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【摘要】 目的 总结输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石的疗效及常见并发症的原因、处理方法及预防措施。方法 采用输尿管镜硬镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石80例。结果 80例输尿管结石一次碎石成功68例(85%)，失败12例(15%)，结石移位8例，7例术后体外冲击波碎石治疗成功，1例结石进入肾盂后下移，再次行输尿管镜手术碎石成功;3例因输尿管狭窄改为开放手术，输尿管撕脱断裂1例。结论 输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石具有微创、安全、可靠、术后恢复快等优点，可作为输尿管结石的有效治疗方法。
【关键词】 输尿管镜;输尿管结石;碎石术
Experience of ureteroscopic pneumatic lithotripsy(report of 80 cases)
PANG Song-qiang,LUO Gong-tang,TAO Ran,et al.Department of Urology，Beijing Shunyi District Hospital，Beijing 101300,China
Objective To summarize the clinical experience of the efficacy，common complications and the treatment of ureteroscopic pneumatic lithotripsy.Methods 80 patients with uerteral caliculi were treated with the ureteroscopic pneumatic lithotripsy.Results 68 of 80 patients (85%) were treated successfully by one time.The operation failed in 12 (15%)，8 cases due to the shift of stone to the renal pelvis， 7 cases were followed by ESWL，one case were successfully treated with ureteroscopic pneumatic lithotripsy secondly，3 cases were conversed to open surgery，one case had ureteral rupure.Conclusion Treatment of urteral caliculi with ureteroscopic pneumatic lithotripsy has less invisive，safe，effective and rapid recovery，and should be the fisrt choice to the patients with ureteral caliculi.
[Key words] ureteroscope;ureteral caliculi;pneumatic lithotripsy
输尿管结石是泌尿外科常见的疾病，发病急，常有肾绞痛，严重者会引发泌尿系感染、梗阻及肾功能不全等并发症。输尿管镜气压弹道碎石取石术适合中、下段的输尿管结石，对于上段输尿管结石常被冲入肾盂，特别是合并结石上方肾盂输尿管扩张积水更易被冲入肾盂。顺义区医院2008年3月至2009年5月泌尿外科初步应用输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石80例，临床疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例共80例，其中男49例，女31例，年龄31~79岁，平均51.9岁。有肾绞痛病史69例，血尿病史45例，肾功能不全6例，泌尿系感染5例，肾盂积脓4例。80例患者均行泌尿系彩超及泌尿系重建CT检查，左侧输尿管结石46例，右侧输尿管结石34例，输尿管上段结石13例，中段结石29例，下段结石38例，其中结石多发25例， 6例体外冲击波碎石后形成石街，结石最大径0.5~2.5 cm，平均直径1.1 cm。
1.2 器械 联合穿刺麻醉下，采用德国Wolf输尿管镜F8/9.8硬镜及瑞士EMS三代气压弹道联合超声碎石机，Olympus电视监视系统。
1.3 方法 采用腰硬联合阻滞麻醉，取截石位，留置F14号导尿管，水囊注入生理盐水5 ml，输尿管镜进入膀胱观察膀胱及双侧输尿管口，用F4号输尿管导管行输尿管插管，根据结石位置决定插入导管深度，冲洗扩张输尿管口，以旋转法或直接法进镜，进入输尿管后，将水压调小，缓慢推进输尿管镜，沿输尿管导管通过迂曲部，见到结石后置入气压弹道碎石撞杆，单击或连击逐个粉碎结石为2~3 mm，取石钳取出较大结石，碎石后输尿管镜检查至肾盂，粉碎结石后留置F5号双猪尾管，视情况保留4周~2个月，保留导尿3~5天。
2 结果
全组患者80例，一次碎石成功68例(85%)，输尿管损伤8例，黏膜下假道5例，输尿管穿孔2例，经留置双猪尾管后痊愈，失败12例(15%)，其中包括结石移位8例，7例术后改为体外冲击波碎石治疗成功，1例结石进入肾盂后下移，再次行输尿管镜手术碎石成功;输尿管壁间段断裂1例改为开放手术行输尿管切开取石术并输尿管膀胱再植术，平均手术时间50 min，术后均有不同程度的血尿，经留置导尿管2~5天血尿消失，术后住院4~9天，平均5.4天，术后发热18例，经抗感染治疗痊愈。
3 讨论
输尿管镜气压弹道碎石术具有成功率高、取石彻底、损伤小、恢复快等优点，其成功率为80.0%~90.0%[1]，输尿管镜气压弹道碎石具有设备及技术简单、价格低、不产生热效应，碎石效率高、损伤小等优点[2]，可视为输尿管中下段结石的可靠治疗方法，已广泛应用于输尿管结石的治疗。其适应证为：体外冲击波碎石(ESWL)治疗失败，ESWL术后石街，结石嵌顿停留过久，结石梗阻致肾功能损害，阴性结石，定位困难，过度肥胖等患者。禁忌证为患者心肺功能差不能耐受手术，凝血功能差，结石以远端输尿管狭窄不能进镜，不能采用截石位等患者。
我院自引进输尿管镜以来行输尿管镜气压弹道碎石术80例，初步体会输尿管镜气压弹道碎石术成功的关键：(1)术前严格掌握适应证，查腹部X线平片、泌尿系重建CT及血尿常规、生化、凝血等检查，选择适合手术的患者。不能耐受手术或麻醉者、有出血倾向、严重感染或骨盆、髋关节疾病不能采用截石位者为手术禁忌证。(2)输尿管镜应缓慢轻柔进入，防止输尿管损伤及结石移位，结石上移的原因有输尿管镜进入输尿管后水压过大;进境过程中输尿管导管插入过深，结石被推移;气压弹道碎石探针冲击力;结石以上输尿管明显扩张;操作粗暴，输尿管在麻醉状态下比较松弛，容易将结石上推移位[3]。本组病例采用头高臀低位并给予呋噻米20 mg及山莨菪碱10 mg入壶增加尿量并松弛输尿管，输尿管镜进入膀胱观察膀胱及双侧输尿管口，用F4号输尿管导管行输尿管插管，根据结石位置决定插入导管深度，不可插入太深以免将结石向上推移或进入肾盂，加压冲洗扩张输尿管口，以旋转法或直接法进镜，进入输尿管后，将水压调小，视野清楚即可，以免冲洗压力过大，缓慢推进输尿管镜，循腔进镜或沿输尿管导管通过输尿管迂曲部或改变进镜角度，小幅度旋转进镜，遇有腔内息肉或肉芽组织或水肿组织时，可确定结石部位已近，回缩导管观察管腔，必要时以活检钳钳夹息肉或肉芽组织寻找结石。(3)碎石时应从结石边缘开始击碎，碎石探杆尽量击打结石近端并将结石压向输尿管壁碎石，避免正面击打结石，防止结石向上移位。横径≤1 cm的输尿管上段结石，首选体外冲击波碎石治疗，>1 cm的结石选用URL[4]，结石较小以取石钳缓慢将结石拖至中下段碎石，对于较大结石，碎成几大块时同样拖至中下段碎石，减少结石上移几率，残留2~3 mm的结石可自行排出。冲洗水压尽可能小，输尿管有适当扩张度，视野清楚即可。(4)术后留置双猪尾管防止残留结石引起急性梗阻或石街形成，输尿管镜操作都会有不同程度的引起管腔黏膜的损伤水肿，需要留置支架管引流，减轻炎症的发生及促使患侧肾积水或脓液的引流。如有输尿管的损伤、穿孔及管腔狭窄等有利输尿管损伤恢复及再次狭窄，根据情况留置双猪尾管4~8周。(5)并发症预防，应熟练掌握输尿管镜技术，进镜轻柔，循腔进境，输尿管狭窄进镜张力大时不可盲目、强行进镜，以免发生输尿管损伤、穿孔、撕脱或断裂。有肾功能不全、肾积脓及泌尿系感染时待感染控制后手术，如难以控制感染，手术时应尽快结束手术或术中留置双猪尾管引流即可，术前预防感染用药，本组1例因输尿管狭窄进镜困难,强行进镜出现输尿管壁段断裂改为开放手术行输尿管膀胱再植术，术后愈合良好，复查无结石残留及患侧肾积水发生。肾功能不全4例经碎石后留置双猪尾管引流后，肾功能逐渐恢复至正常，泌尿系感染3例，肾盂积脓2例术中出现寒战、发热留置双猪尾管及时停止手术，术中术后出现发热及寒战者多是由于原有泌尿系感染未控制及结石内包裹病原菌，水流灌注导致肾小管、淋巴管、小静脉及肾窦部反流[5]，病原菌入血，术前要积极控制感染，尽量降低手术时间、降低灌注压可以减少术中术后发热及寒战出现。
总之，输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石具有微创、安全、可靠、术后恢复快等优点，可作为输尿管结石的有效治疗方法。
【参考文献】
1 Ceylan K，Sunbul O，Sahin A，et al.Utereroscopic treatment of ureteral lithiasis with pneumatic lithotripsy：analysis of 287 procedures in a public hospital.Urol Res，2005，33(6)：422-425.
2 彭云华，吴佐臣，陈志坚，等.输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石.临床泌尿外科杂志，2004，19：398-399.
3 Liu JG，Huang YT，Zheng WX，et al.The treatment of calculi with ureteroscope pneumatic lithotripsy(Report of 112 casas).China Journal of Endoscopy，2004，1：97-98.
4 孙晓文，夏术阶，鲁军，等.体外冲击波碎石、逆行输尿管镜或微创经皮肾镜碎石治疗输尿管上段结石的疗效比较.中华泌尿外科杂志，2008，29：553-556.
5 肖劲逐，李浩勇，梁培育，等.输尿管镜下气压弹道碎石术并发症及处理.中国内镜杂志，2006，12：796-799.
(本文编辑：丁 平)
作者单位：101300 北京市顺义区医院泌尿外科