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【摘要】 目的 探讨剖宫产后输卵管结扎术意外的预防处理方法。方法 回顾分析78例剖宫产手术后输卵管结扎术并发症和后遗症的成因及防治措施。结果 除13例并发症外，2例后遗症采取了相应的补救措施，妥善处置。结论 严格把握剖宫产后输卵管结扎术适应证，认真遵守手术操作规程，是减少手术并发症，提高手术质量的有效方法。
【关键词】 剖宫产;输卵管结扎;并发症;探讨
经腹输卵管结扎术是我国农村育龄妇女采用的主要的长效节育措施之一。近年来，剖宫产率的快速增长，导致剖宫产术后经腹输卵管结扎对象明显增加。剖宫产后存在不同程度瘢痕增生和盆腔内组织黏连，会增加结扎手术的难度，导致手术并发症及后遗症的发生率增高。本文收集我站2001年5月至2008年12月剖宫产术后施行输卵管结扎术78例临床资料进行分析，总结探讨剖宫产后施术并发症、后遗症发生率高的原因和对策。
1 资料与方法
1.1 一般资料 78例中横切口36例，纵切口42例，剖宫产后距结扎时间最长15年，最短1年。两次剖宫产2例，年龄最大的43岁，最小26岁。
1.2 手术方法 术前准备按输卵管结扎术常规进行。手术方法采用经腹切口，切口取横或纵型，可参考原剖宫产术切口，受术者体型和术中具体情况决定，本组以平行原切口瘢痕旁1~2 cm处做横或纵型切口。取管方式：吊钩法。术式：近端包埋法。探查顺利，无异常发现者，提取输卵管进行结扎;腹壁存在黏连者，常见为大网膜与原手术切口处，程度不严重者可将黏连松解，否则，不能强行松解，子宫活动度差，不能复位及附件区有黏连，提管困难者不强行手术。
1.3 并发症及后遗症情况 并发症13例，其中结扎未遂3例(无法进入腹腔1例，单侧或双侧黏连无法取管结扎2例)，膀胱损伤者3例(均系横切口剖宫产)，肠管损伤2例，输卵管断裂1例，腹壁切口下硬结3例，术后出血1例;后遗症2例，均为再孕。并发症、后遗症发生率19.2%。
2 结果
2.1 结扎未遂 术后改用上环避孕。
2.2 膀胱损伤 立即行膀胱修补术，术后留置导尿5天，常规用抗生素预防感染，痊愈出院。
2.3 肠管损伤 术中当即行修补术，术后禁食至通气改半流质饮食，抗感染1周痊愈出院。
2.4 输卵管断裂 经重新找寻近子宫端输卵管，予以结扎并止血。
2.5 术后出血 次日重新打开切口见皮下层小动脉出血，结扎出血点，关闭切口，加用抗生素一周后愈合。
2.6 腹壁切口下硬结 因硬结较小，采取口服抗生素7~10天，配合红外光理疗治愈。
3 讨论
剖宫产为女性常见下腹部手术之一，下腹部手术史对输卵管结扎有一定影响[1]。
3.1 剖宫产增加了再次手术进入腹腔的难度 剖宫产分为腹膜外纵切口剖宫产、腹膜内纵切口剖宫产、腹膜外横切口剖宫产、腹膜内横切口剖宫产等4种方式。无论哪一种手术方式，手术后在下腹部都会有手术切口瘢痕，由于瘢痕组织增生，再次手术入口弹性差，造成入腹困难。1例无法进入腹腔者，术中见肠管、大网膜与腹膜广泛黏连，无法避开肠管切开腹膜。为了避免剖宫产史对输卵管术的影响，切口选择宜与原切口平行[2]，相距2 cm为宜，以避开原切口瘢痕。横切口宜高于原切口1~2 cm，必要时使用硬膜外麻醉。
3.2 剖宫产术后腹腔黏连，造成取管困难 腹膜与腹腔组织在原切口处黏连或者存在盆腔慢性炎症，术中见输卵管与宫旁组织黏连。造成取管困难和无法施术，剖宫产可造成医源性子宫形态或位置异常，子宫与腹膜、子宫与前或侧腹壁黏连，也是剖宫产后无法结扎的原因。结扎未遂3例(2例三侧输卵管黏连未取出)，对于此类的预防措施，主要是预防腹腔内脏器损伤。术前应仔细检查剖宫产瘢痕周围及下方，发现有黏连情况者，应尽量避免选择输卵管结扎避孕。另外也应注意盆腔检查，对有急慢性盆腔炎史，子宫活动度差，附件区增厚有包块者，应选用其他方法避孕。
3.3 腹腔内脏器损伤几率增大 切开腹膜，要特别小心。因剖宫产史腹膜弹性差，提取困难者，可再次在腹膜上做局部浸润麻醉，待腹膜稍松弛后提取。提取应在切口上端远离原切口处，反复交替钳夹腹膜，避开膀胱、肠管、网膜。刀柄反复对比，钳夹如不满意，可放开重夹，确认一点，切开一点，不可一次切开太多，避免损伤腹膜下方可能黏连的组织。
3.4 术后出血及切口下硬结较多 主要原因为操作草率，组织损伤较多，术中止血不彻底，体质差，凝血功能差，贫血等。另外，结扎切口位于剖宫产切口瘢痕周围血运丰富区，手术时更应小心。操作注意稳、准、轻、细，术前应注意凝血功能、出凝血时间、血红蛋白等检查。术中应严密止血，避免该并发症发生。
3.5 二胎剖宫产时应动员同时结扎 头胎剖宫产及因某些原因暂不能结扎的二胎剖宫产者，应尽量选择对腹腔无污染的腹膜外剖宫产术式，应尽量避免Stark式剖宫产术。
【参考文献】
1 黄华琴.输卵管结扎未获成功52例原因分析.中国计划生育学杂志，2004，12(8)：491-492.
2 王喜志，王昆.腹壁横切口剖宫产术后输卵管结扎术改良方法探讨.中国计划生育杂志，2003，11(6)：378.