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【摘要】 PPH又称痔上黏膜环切术 ，是建立在肛垫学说基础上的，是运用吻合器治疗环状脱垂痔的新技术。PPH是目前世界肛肠学会公认的治疗痔疮的“金标准”，是一种不破坏肛垫正常的生理功能，显著缩短手术时间并极大减轻术后疼痛的吻合技术，它适用于各类痔疮，尤其是重度内痔和部分直肠黏膜垂痔的病人。PPH具有安全，痛苦少，出血少，恢复快，完整保留肛垫的特点。
【关键词】 吻合器痔上黏膜环切术;痔疮
吻合器痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)[1]作为新技术2000年以来在我国大中城市医院逐渐开展。本院自2003年开展此手术以来，治疗痔疮患者78例。特总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者78例，其中男50例，女28例;年龄23~68岁;病史6个月~20年。其中内痔并急性出血14例;嵌顿痔6例;Ⅱ度、Ⅲ度以上混合痔25例。
1.2 手术方法
术前禁食，清洁灌肠。器械使用常洲海达医疗器械有限公司生产的HDG型肛肠吻合器组件，均采用骶麻或肛周局部麻醉，取截石位，用碘伏棉球进一步清洁肛管及直肠，先扩肛使肛门括约肌松弛并能容纳四指，以组织钳夹住3、9点处肛门皮肤向外牵引，植入组件中的肛门扩张器并在会阴部缝扎固定，取出内芯。确定齿状线，常规于齿状线上2~4cm做黏膜和黏膜下层的全周单或双荷包(依照直肠黏膜垂痔严重情况采取单或双荷包，严重的就双荷包)，单或双荷包缝合位置和间距可根据痔疮脱出程度做相应调整，其线尾分别做牵引线。将吻合器抵钉座伸入荷包线上方，将荷包线打结，合上吻合器身，通过带线器侧孔将两牵引线引出，将黏膜拉入吻合器腔隙内，顺时针方向旋紧吻合器旋扭，女性患者应通过阴道指检以防止将阴道后壁拉入吻合器腔隙内。击发吻合枪并维持30s，完成直肠黏膜的切除和吻合。旋松旋扭，退出吻合器。检查有无活动性出血，同时观察吻合是否完全,如有吻合不确实处或有活动出血，使用4/0可吸收线“8”字缝合加固或止血。撤除扩肛器，检查痔疮脱垂情况，用电刀术切除脱垂外痔。术毕肛内放置明胶海绵包绕云南白药可明显减少术后出血可能。术后止血抗炎，24h内可进流食，观察一次大便，无便血即可安排出院。
2 结果
本组共78例中67例全部治愈，6例复发，5例轻微复发，经保守治疗好转。住院时间2~5天，平均住院3.6天。手术时间20~52min，术中吻合口有活动性出血10例，其中有较大搏动性出血2例，局部吻合钉松脱1例，均经“8”字缝合达到止血和固定目的。术后出血5例。
3 讨论
3.1 PPH手术的理论
在肛管周围黏膜下有一层特殊的组织称为肛垫，在正常情况下，肛垫疏松地附着在肛管肌壁上，排便时主要受到向下的压力被推向下，排便后借着其自身的收缩作用，缩回到肛管内。弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血、下移形成痔。这就是痔发病原理的肛垫下移学说[2]。正是基于这一学说，于是就有了PPH这项技术的产生。PPH手术在我国开展已十多年的历史，随着技术的日渐成熟，其在临床上得到了更多外科医生的广泛应用。其原理是：(1)保留肛垫及齿状线的完整，使术后疼痛明显减轻;(2)痔脱垂症状减轻甚至消失;(3)阻断了支配痔组织的血供，控制出血症状;(4)部分残留的外痔术后可萎缩[3]。
3.2 手术要点分析
PPH手术操作程序虽然简单，包括扩肛、缝合荷包、吻合器吻合切割和吻合口检查四个步骤。但每个步骤必须掌握要领，否则有出现严重并发症的危险。 首先扩肛必须使肛门能容纳3~4指，选择合适的扩肛器，绝禁强行扩肛，否则会使肛门皮肤、括约肌受损，导致术后顽固性疼痛或大便失禁。手术中荷包的缝合是关键，如缝合过深缝合到肌肉层易引起感染，并损伤肛门内括约肌从而导致大便失禁，切割组织过多吻合钉钉合不牢易松脱，导致术中术后出血，女性患者可能会导致阴道损伤;过浅牵拉时易引起黏膜撕脱术后血肿形成，也可能达不到阻断血流消除痔病症状的效果;过高亦不能达到上提效果，痔易复发;过低又可导致肛垫破坏，术中术后吻合口易出血，肛管感觉异常，大便失禁、疼痛。所以荷包线一般应在齿状线上2~4cm处为宜，深度以黏膜下层为度，以“阻力法”和“滑动法”来判断[4]，并且尽量使用双荷包，以保证黏膜环切除宽度均匀，保证吻合后的肛垫上提效果，如果痔脱出严重可适当下移荷包位置。收紧荷包线作结不能过紧也不能过松，能在吻合器内杆滑动，以便拉紧牵引线时能将组织拉入切割槽内。闭合吻合器时必须拉紧牵引线，确保被切割的组织拉入切割槽内，击发吻合器前女性患者必须行阴道指诊，以防损伤阴道壁。取出吻合器后必须严格检查吻合口是否牢靠，是否有搏动性出血。 如有则行跨过吻合口的“8”字缝合以加固和止血，否则会造成术后大出血的危险。
3.3 临床效果分析
本组病例78例中67例全部治愈，平均住院时间3.6天。手术并发症虽然较多，但均易处理，并无严重并发症出现。其中术中出血10例，占12.8%，可能与缝合荷包的质量有关系，经“8”字缝合均达到止血的目的;术后肛门胀痛不适8例，占10.2%，有4例术后2天仍有疼痛，可能与扩肛和切除外痔时肛门组织损伤有关，3天后症状均能缓解。术后尿潴留36例，占46.1%，与骶丛麻醉和术后输液过快致膀胱过度充盈有关，导尿后术后6h均能恢复自行排尿。无术后大出血、肛门狭窄和感染等并发症出现。总之，PPH技术是治疗痔疮的创新手术方法，具有安全、有效损伤小、恢复快、并发症少、住院时间短等优点。手术操作简单，易于医生掌握，而且常洲海达医疗器械有限公司生产的HDG型肛肠吻合器组件价格也不贵，很适宜在基层医院推广应用。
【参考文献】
1 吴在德,吴肇汉.外科学.北京：人民卫生出版社，2007：529-531.
2 杨新庆，韩进.吻合器痔上黏膜钉合术学术研讨会纪要.中华外科杂志，2002，10：795.
3 张平,陈文平.PPH手术操作细节研究.上海中医药杂志，2007，447：275.