选择合理的手术方式治疗髌骨骨折

【摘要】  髌骨骨折发病率高，是骨科常见创伤之一。随着骨科创伤急救技术的迅速发展，髌骨骨折的治疗效果明显提高。近年来对髌骨骨折手术治疗的研究逐渐增多，许多新的术式和内固定物被应用于临床，均取得了一定的治疗效果。目前手术方法较多，各有优缺点，尚未出现一种公认的髌骨骨折手术术式。本文就髌骨骨折的手术方式作一论述，以期为合理治疗髌骨骨折提供帮助。

【关键词】  髌骨骨折;手术方式

　　髌骨骨折是临床常见的关节内骨折，其发生率有明显增高趋势。其发病原因为直接或间接暴力所致。髌骨肩负着维持膝关节稳定、传导并增强股四头肌力量等重要作用，所以对髌骨骨折临床治疗的要求较高。目前临床对髌骨骨折的内固定多采用钢丝环扎、张力带、聚髌器内固定、外固定器外固定等。本院2006年7月—2011年7月采用不同的内固定方法治疗的116例髌骨骨折，现回顾总结并加以分析，以便选择合理的手术方式治疗不同类型的髌骨骨折。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料本组116例，男76例，女40例;年龄18~76岁，平均31.2岁;致伤原因：车祸伤55例，跌伤46例，坠落伤12例，刀砍伤3例;骨折类型：横形骨折40例，斜形骨折9例，粉碎型骨折50例，下极横形骨折17例。合并其他部位损伤25例，开放骨折9例。87例行急诊手术，其他患者均在2周内接受手术治疗。本组患者均有手术适应证：有明显移位的髌骨横形骨折或髌骨纵行骨折( 关节面错位超过2~3mm或骨折分离超过3~4mm);髌骨粉碎型骨折;髌骨陈旧性骨折不愈合。

　　1.2髌骨骨折的分型髌骨骨折可分为无移位骨折或移位骨折，并可根据骨折形状进一步分类，又可分为横形骨折、上极或下极骨折、粉碎性无移位骨折、粉碎性伴移位骨折、纵形骨折和骨软骨骨折[1]。

　　1.3髌骨骨折手术治疗方法

　　1.3.1钢丝环扎内固定术钢丝环扎术的原理是将钢丝包绕在整个髌骨周围，从而产生相等的周边平衡应力和多向内聚力，使骨块向中心会聚起到骨折复位固定的作用。该术式设计髌骨抗拉力环有效地承担了作用于髌骨上的拉力。该手术方法简单，但不能限制在膝关节屈伸过程中骨折块前方分离移位，若固定不稳常可发生创伤性关节炎。

　　1.3.2张力带固定术张力带固定术以其理学结构特性及可靠的效果得到骨科专家的推崇，其改良术式较多，均以髌股关节的运动特点为依据而设计。AO张力带固定术在髌骨骨折复位后用2枚克氏针做平行贯穿固定，使骨折块不发生侧向旋转或前后旋转，始终保持关节面平整。在AO张力带设计原理基础上研究出钢丝克氏针张力带、钢丝环形加“8”字法固定、“M”形张力带等，经多年来的不断改良，已比较符合生物力学要求，得到了临床医生的广泛认可。谢扬等[2]通过比较钢丝环扎内固定、钢丝张力带内固定、可吸收线张力带内固定对髌骨骨折术后膝关节功能恢复的影响，结果表明钢丝张力带、可吸收线张力带两组固定牢靠，术后不需外固定，康复治疗介入早且充分，所以效果很好。钢丝张力带、可吸收线张力带两组相比，可吸收线张力带组效果更为突出。该研究进一步证实了张力带内固定对髌骨骨折的疗效。

　　1.3.3聚髌器内固定术聚髌器治疗髌骨骨折其原理为其利用镍钛合金热弹性马氏体相变的结果，并根据髌骨解剖力学特点而设计，在体温驱动下功能爪可从从多个方面对髌骨产生持续、稳定、立体、向心的加压聚合力。聚髌器服帖于髌骨表面产生的纵向压应力可以抵消股四头肌收缩或屈膝时产生的张应力，并在近关节面产生持续的压应力，达到术中稳定骨折的目的，并且骨折固定接触面积大，可以使骨折聚合于解剖复位直至骨折愈合[3]。对于一些严重粉碎骨折，建议采用先将粉碎的骨折块环扎缝合后用聚髌器内固定取得了较好的疗效。曾有学者报导：通过对100多例经髌骨爪置入治疗髌骨骨折的临床资料分析，认为聚髌器的主要优点有：适应证广，适于各种类型的髌骨骨折;操作简便，使手术强度降低，缩短手术时间;对机体损伤小;造型合理，与髌骨的解剖形态近似;骨折固定稳定牢固;有优良的生物相容性和低生物蜕变性，可长期置留于体内而无损害，减轻了患者二次手术的痛苦和经济负担。

　　1.3.4外固定器固定术应用外固定器治疗髌骨骨折的研究报道较少，因复位困难，效果不佳，一直未被广泛接受。

　　2结果

　　术后石膏外固定时间：钢丝环扎内固定组平均外固定35天，张力带组平均外固定15天，聚髌器内固定组未予外固定。使用陆裕朴功能评定标准[4]。优：膝关节功能正常，无疼痛、无肌萎缩，行走自如，屈伸及下蹲无困难;良：膝关节活动功能接近正常，无疼痛，有轻度肌萎缩，行走自如，下蹲稍差;可：有时疼痛，有肌萎缩，膝关节屈伸受限但大于90°，平地行走无跛行，下蹲及上下楼梯不便;差：疼痛，有肌萎缩，膝关节屈伸明显受限不足90°，跛行、下蹲及上下楼梯困难。本组116例均获得随访，时间3~18个月，平均8个月，骨折全部愈合。依疗效评定标准：钢丝环扎内固定组，优21例，良8例，可3例;张力带组优41例，良2例;聚髌器组优35例，良6例;无1例发生固定失败及骨不连等并发症。

　　3讨论

　　髌骨是体内最大的籽骨，是膝关节的一个重要组成部分，起到保护膝关节并增强股四头肌肌力和伸直膝关节最后10°~15°的滑车作用，因此对髌骨骨折的治疗临床要求较高。手术的目的是恢复髌骨关节面的平整，恢复股四头肌扩张部的横行断裂，早期进行股四头肌和膝关节屈伸功能锻炼，最终恢复膝关节的功能。笔者认为髌骨骨折若关节面错位超过2~3mm或骨折分离超过3~4mm就具有手术指征。因为髌骨骨折为关节内骨折，如果处理不当将影响膝关节功能，严重影响患者的生活质量。对于有手术指征的髌骨骨折手术治疗方法很多，如上述介绍的四种方式，但还有很多固定方式如粗丝线缝合固定、可吸收螺钉等不再一一讲述。目前报道最多的为张力带内固定和聚髌器内固定。选择合适的内固定方式一方面可以最大限度地允许早期功能锻炼，利于膝关节功能的恢复;另一方面合适的内固定可以保证骨折端的稳定性，利于骨折的愈合。张力带内固定治疗髌骨骨折，力学设计合理，可以将骨折块间有害的张应力转变为能促进骨折愈合的压应力，为骨折愈合创造了良好的生物力学条件[5]，并且固定可靠，能进行早期的功能锻炼。是一种可靠的内固定方式。聚髌器内固定优点是局部刺激性小，生物相容性好，手术时间相对较短，固定可靠，术后并发症少且术后可以早期进行功能锻炼。笔者研究发现，张力带内固定术对于髌骨横形骨折、纵形骨折以及一些粉碎型骨折疗效确切，并且费用相对较低，是一种理想的内固定方式。聚髌器内固定除对髌骨横形骨折、纵形骨折以及粉碎型骨折有较好的疗效外，对一些严重的粉碎型骨折也有较好的疗效，但其位于皮下影响外观且费用较高。所以笔者认为，对于髌骨骨折，应该根据骨折类型、伤情轻重以及患者经济状况等实际情况出发，选择一种适合“个体”的内固定方式。

【参考文献】
  　　1(美)S.Terrycanale,James H,Besty,et al.王岩等(译).坎贝尔骨科手术学，第11版.北京：人民军医出版社，2001：2486.

　　2谢阳，祁奇，杨扬震，等.不同内固定方法对髌骨骨折术后膝关节功能恢复的影响.中国临床康复，2004，8(20)：3924-3925.

　　3许硕贵，张春才，王家林.镍钛聚髌器治疗髌骨骨折的电测分析.上海生物医学工程，2001，22(3)：14.

　　4陆裕朴.部分切除术治疗髌骨横断及一端粉碎性骨折的远期疗效.中华骨科杂志，1985，5：280.

　　5吴震东，刘丹，黄宰字，等.Pyrford钢丝环扎张力带内固定治疗髌骨骨折的生物力学分析及临床研究.中国矫形外科杂志， 2005，13(14)：1069-1071.