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【关键词】 锁骨骨折 上肢外展位 对抗牵引 手法整复
锁骨骨折是一种常见的骨伤科疾病，多见于儿童及青壮年。因其解剖位置特殊，临床上难以实施精确的手法复位及有效的固定，保守治疗极易导致畸形愈合，所以临床医生多采取手术切开复位内固定。1998年以来，我们采取上肢外展位对抗牵引手法整复锁骨骨折87例，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 所有病例均为本院住院和门诊病人，本组87例，其中男59例，女28例；平均年龄40.35±5.81岁；平均病程4.45±2.83 d；左侧伤35例，右侧伤52例；中1/ 3骨折27例，中外1/ 3骨折53例，外端骨折7例；横断型43例，斜面型35例，粉碎型9例。
1.2 诊断标准 参考国家中医药管理局颁布的锁骨骨折诊断标准：①外伤史。②多发于锁骨骨中1/3或中外1/3交界处。③骨折部肿胀、压痛明显，有移位骨折可触及异常活动与骨擦音。④X线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。分型：横断型：骨折断面呈横断面，骨折端重叠移位，近端向上、后移位，远端向下、前方移位。斜面型：骨折断面呈斜形，两断端移位。粉碎型：多为直接暴力引起骨折处有小骨片呈垂直移位。
1.3 治疗方法 患者坐位，挺胸抬头，双肩外展，两助手分别立于两侧，双手握持患者上臂持续用力向外对抗牵引。术者面对患者，双手置于骨折远近端，待重叠牵开后，提拉按压捺正骨折端使之复位，骨折处依移位情况放置适宜压垫，然后使用双圈或“8”字布带缠绕固定。定期拍X光片复查以观察骨折对位及骨痂生长情况，酌情固定3～5周。
2 疗效观察
2.1 疗效评定标准
3.1.1 骨折对位评定标准 优：骨折达到解剖对位。良：骨折端接触面大于3/ 4，对线良好。可：骨折接触面处于1/ 2～3/ 4之间，对线尚可。差：骨折对位1/ 2以下，对线差。
3.1.2 最终疗效评定标准 优：骨折解剖复位，骨折愈合无畸形，伤部无压痛、冲击痛，功能恢复正常。良：骨折对位在3/ 4以上，对线满意，骨折线消失，骨折愈合，伤部无压痛、无冲击痛，功能恢复。可：骨折对位在1/ 2～3/ 4，对线尚可，功能恢复尚好。差：骨折畸形愈合或不愈合，功能障碍。
3.2 结 果 骨折整复固定后即时评价：骨折对位对线优68例，良19例。整复固定3 d复查情况：优55例，良23例，可9例。最终疗效：优40例，良32例，可12例，差3例。最后优良率为82.75%
3 讨 论
锁骨骨折后，内侧段因胸锁乳突肌的牵拉向后上方移位，外侧段则由于上肢的重力作用和胸大肌牵拉而向前下方移位，并向内重叠。传统整复方式是助手立于患者背后，用膝部顶于患者两肩胛骨之间，双手向后牵拉两肩，使锁骨断端张开，然后术者面对患者，提拉按压捺正骨折使之复位。但我们在临床应用此法，效果并不好。究其原因，在于该牵引方式不能真正使锁骨断端重叠牵开。这是由局部的解剖特点所决定的。锁骨内端为胸骨端，与胸骨相关节。外端为肩峰端，通过肩锁关节与肩胛骨相连，锁骨是上肢骨与躯干骨之间通过关节方式相连接的唯一骨骼，肩胛骨与胸壁之间是通过结缔组织疏松连接的，并非真正意义上的关节。因此，锁骨骨折后，传统整复方式力图通过向后牵拉两肩，使锁骨断端张开，此时，则因为肩胛骨的内移，只是使锁骨外侧端向后移位，甚至可加重其与内侧端的重叠，重叠不能牵开，其他整复手法自然难以奏效，复位不能成功。我们通过双侧上肢外展位的持续用力向外对抗牵引，便可克服胸大肌、背阔肌等的收缩力量，使相对于躯干实际处于一种浮动状态的锁骨外侧段与肩胛骨随同上肢一并向外牵开，真正纠正其与内侧折端的重叠，然后提拉按压捺正骨折使之复位。固定后患者应保持扩胸、挺胸及背伸状态，以尽量维持骨折稳定。但由于局部特殊的解剖关系及外固定方法的局限，对锁骨骨折部产生的控制力较小，且随着肿胀的消退、胸廓与上肢的运动等原因易致固定松动，导致固定不稳定，骨折断端再次发生移位，在很大程度上影响了最终疗效。我们对粉碎性、移位严重的锁骨骨折，一般采取手术切开复位内固定。
（审稿：李之俊 编校：张 朝）