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临床工作中，桡骨远端骨折十分常见，大多可以手法复位，石膏或夹板外固定可取得良好效果。但随着近年高能损伤的增多，相当一部分病例骨折呈粉碎，不稳定，需要手术治疗。部分老年患者因长时间外固定而导致关节功能障碍甚至Sudeck’s骨萎缩、肩手综合征。另有部分交通肇事伤员要求解剖复位也要求手术治疗。因而，近年来我们对部分桡骨远端骨折采用手术切开复位治疗。现将治疗结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病人56例,男23例,女33例;年龄24～67岁,平均52.4岁。按照Cooney通用分类法［1］,2型骨折8例,3型骨折3例,4型骨折45例。新鲜骨折48例,陈旧骨折8例。
1.2 手术方法 臂丛麻醉,止血带下操作,患肢外展置侧台上,取桡骨远端掌侧切口［2］(henry切口),沿桡侧弯曲肌腱桡侧进入,将桡侧弯曲肌腱向桡侧牵开,以保护正中神经,桡动静脉向桡侧牵开,显露旋前方肌,自旋前方肌起点切断,向尺侧牵开,即可显露桡骨远端掌侧面。向远端显露至关节囊附着处,关节外骨折不必切开关节囊,复位,根据需要选择合适的T型钢板预弯,选择合适螺钉固定即可。对关节内粉碎骨折则需切开显露关节面,仔细复位关节面使平整,临时用克斯针固定,安放T型钢板固定。对一些钢板无法固定的小骨片保留克斯针固定。明显骨缺损的一期植骨,多选用人工骨。缝合旋前方肌，依次关闭切口。在松止血带前加压包扎，切口不必放置引流。术后两天换药，切口疼痛减轻即鼓励病人主动活动指、腕关节。对骨质疏松，粉碎严重患者，2周内不练习腕关节活动。
2 结果
术后功能恢复时间1～6个月，平均2.3个月。随访7～12个月，平均10.3个月。优良49例，可5例，差2例。
3 讨论
近年来，桡骨远端不稳定骨折是由于其对关节功能影响严重，其治疗越来越受到重视。手术方式越来越多；克氏针，钢板，外固定架等等。桡骨远端骨折的治疗目的是恢复腕关节骨性结构的正常关系，其中桡骨的长度，关节面的平整，掌倾角，桡偏角的恢复是重点。
对于粉碎不稳定骨折，手术治疗是首选方法。而手术入路方面一般依照骨折移位方向确定［3］，即骨折向背侧移位，采用背侧入路；掌侧移位采用掌侧入路。由于临床老年colless骨折占多数，且由于传统观念影响，尤其对老年患者腕关节功能重视不够，大多数医生对手术治疗并不重视，对掌侧入路更不熟悉。而既往采用背侧入路术后腕关节功能恢复欠佳更影响医生对手术治疗的热情。
在此以colless骨折为例对照分析一下：（1）不稳定的colless骨折背侧骨质多粉碎，伴有压缩，因而复位标志不清，给手术解剖复位带来困难。（2）背侧入路须破坏背侧尚完整的软组织及肌腱的鞘管等结构，术后软组织反应重，术后功能锻炼受影响，影响远期的关节功能恢复。（3）背侧放置内固定钢板，伸肌腱的骨性鞘管尤其Lister结节往往需去除，破坏肌腱的骨性管道结构，加上钢板置于伸肌腱深面，影响肌腱的滑动，导致伸肌腱炎，也是功能欠佳的原因之一，甚至长期摩擦导致肌腱迟发性断裂。（4）固定时由背侧向掌侧钻孔有损伤掌侧重要血管神经之虞。
掌侧入路的优点：（1）由肌间隙进入，仅对旋前方肌切开对组织损伤轻，由止点处切开旋前方肌术后便于缝合对功能影响少。（2）桡血管神经直视下牵开，正中神经有桡侧腕屈肌腱保护不易损伤，且固定钻孔时也不会损伤。（3）因桡骨掌侧面作为张力侧，骨质一般保持完整，复位时解剖标志清楚，便于解剖复位。骨质平整便于安放钢板，且也符合张力侧固定的原则。（4）关节外骨折，远侧显露至关节囊外即可，不损伤腕掌侧韧带，不进入关节，有利于术后恢复。对于关节内粉碎骨折，须显露关节面，由于有掌倾角存在较背侧入路更能直视下复位。（5）由于有掌倾角的存在，即使没有透视设备，螺钉一般不会进入关节间隙。（6）对需要植骨的病例，由于背侧软组织完整，植骨材料不会进入软组织。（7）内固定物由旋前方肌覆盖，对周围组织刺激少。选择合适长度的螺钉对背侧的肌腱刺激少，减少肌腱炎、肌间断裂的发生。
体会：（1）切口入路简单，不需切开，剥离太多组织。（2）桡骨掌侧面光滑平整，钢板放置简单，只需预弯以保留掌倾角。（3）复位容易，由于骨折向背侧移位，掌侧皮质大多较完整，复位的解剖标志清楚，容易达到解剖复位。（4）背侧没有重要的组织，钻孔时不必担心损伤血管神经。（5）复位后，由于有掌倾角，螺钉不易进入桡腕关节。（6）选取合适螺钉，对背侧肌腱活动影响少，术后功能锻炼时，病人顺应性好。
【参考文献】
1 贡小英，荣国威，安桂生，等.经掌侧入路治疗桡骨远端不稳定骨折疗效分析.中华骨科杂志，2005，25:50-53.
2 卢世璧.坎贝尔骨科手术学，第九版.济南：山东科学技术出版社，2001，130.
3 姜保国，张殿英，傅中国，等.老年桡骨远端骨折的治疗比较.中华骨科杂志，2004，24：645-731.
作者单位：265400 山东招远，招远市人民医院骨科（Δ青岛大学医学院在职研究生）
(编辑：李 木)