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病历摘要
患者，男，36岁。因高处坠落伤致脊柱畸形，二便失禁，双下肢不全瘫5h入院。患者入院时全身情况较差，血压不稳定。在80～130/40～60mmHg之间波动;左侧髂前上棘以上皮肤痛触觉减退，右侧骼棘以下及右下肢皮肤痛触觉，运动感觉消失，右下肢肌力0级，膝踝反射消失。胸腹部阴性，胸腰段脊柱后突畸形，局部压痛。X线摄片示:胸椎12腰椎1压缩性、粉碎性骨折，向后成角。诊断:胸椎12腰椎1暴裂性骨折伴脊髓不完全性损伤。考虑患者是急性脊髓损伤，有急诊手术的必要，以探查脊髓的损伤情况，同时急诊减压能给脊髓的恢复创造最有利的条件。
患者入院后即予高浓度吸氧、止血、脱水、背部冷敷、大剂量激素等治疗。生命体征平稳后，急行椎管减压脊柱内固定术。患者取俯卧位，腹部两侧垫枕，适当牵引后X线摄片，见脊柱后突畸形消失序列如常。取以胸椎12为中点的正中切口长约15cm，顺脊突两侧以宽骨力剥离骶脊肌纱布填塞止血。见胸椎12腰椎1脊间韧带断裂，胸椎12右侧椎板破裂，考虑患者脊髓损伤以右侧为重，取右侧胸椎12腰椎1半椎板切除椎管探查脊髓减压术，打开后见右侧椎弓根也有骨折，但椎间孔完整。硬脊膜囊撕裂，有十几束神经束支断裂，探查椎管前缘，未见明显的占位性病变，左侧侧隐窝及椎板完整，以明胶海绵填塞止血，将断裂的神经束支完整的归入椎管内。选择6度60AF短节段AF内固定系统，在胸椎11及腰椎2上椎弓根螺钉，经摄片确定螺钉位置无误后，套入螺杆，按需要调紧螺杆长度，拧紧螺帽，上好横连杆;再次摄片确定位置无误后，放置负压引流条逐层缝合包扎。
术中出血约400ml，输血400ml。术后安返病房。术后予以脱水，消炎止血，抗感染，营养神经等治疗，术后1周，患者右下肢股四头肌、股二头肌肌力1级，但皮肤感觉未见好转，自感右下肢酸胀疼痛难忍，二便失禁，小腹胀痛。半月后肌力2～3级，右下肢酸胀痛持续未减，经内服中药后小腹胀痛消失。术后2个月右下肢肌力4级，皮肤感觉未见好转，右下肢酸胀痛消失，复查X线内固定稳定，胸椎12腰椎1椎体高度及序列恢复良好，嘱患者可适当半坐位活动，加强右下肢肌力恢复锻炼。
2 讨论
患者为急性胸腰段两个椎体的爆裂性骨折，同时伴有脊髓的不完全性损伤，患者急诊入院，即使未做CT检查，（本院条件有限）但摄片诊断与患者的临床表现相符，术中更证实诊断正确。胸椎12腰椎1为脊髓圆锥与马尾神经交界处，已经形成神经束支。可以解释为什么胸椎12段不是损伤的脊髓而是神经束支。术中所见断裂的神经束支即为右侧的感觉神经束支，根据脊髓的解剖，脊髓前缘前角支配运动，后缘后角为感觉支，术中见脊髓前缘完整后缘神经束支断裂的十几束，与术后患者的临床表现相符。患者从受伤到入院未超过8h，行急诊术打开椎管，在减压的同时行骨折内固定术以解除脊髓的压迫，重建脊柱的稳定性;同时充分止血和引流，对防止脊髓的继发性损伤，起着相当重要的作用，给患者术后的恢复创造了最有利的条件。
作者单位:551300贵州省贵定县第一人民医院