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交锁髓内钉治疗下肢长骨干骨折已有30多年历史，而第三代交锁髓内钉近几年才应用于临床。具有手术创伤小、固定坚强、骨折愈合率高、能早期活动等优点，而深受骨外科重视。我院2001年1月～2004年3月，用第三代扩髓交锁髓内钉治疗股、胫骨骨折37例，疗效满意，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料 本组37例中男26例，女11例，年龄19～62岁，平均31岁。致伤原因:车祸伤30例，坠落伤5例，压砸伤2例。股骨骨折9例，胫腓骨骨折28例。骨折分类:闭合性骨折31例，开放性骨折6例。开放性骨折按Gustilo分型:Ⅰ型3例，Ⅱ型2例，ⅢC型1例。合并症:肝脾破裂3例，颅脑损伤8例，他处骨折4例，小肠破裂1例。本组骨折特点:（1）骨折移位明显，同时伴缩短，成角移位19例;（2）邻近关节的骨干两端骨折12例;（3）股骨多段骨折2例，胫骨多段骨折2例。所有病例采用手术切开复位，伤后致手术时间3h～13d。
1.2 手术方法 （1）术前选择合适粗细、长度的髓内钉。手术在硬膜外麻醉下进行，股骨选用大腿外侧切口，长约10cm。暴露骨折远近两端，胫骨选用髌骨下极到胫骨结节间髌韧带内侧纵行切口，长约4cm。（2）沿骨干轴线进行扩髓，扩髓主要部位是股、胫骨髓腔的狭窄部，先用直径8mm专用扩髓器逐级扩大髓腔，扩到比选用的髓内针大2mm。（3）尽可能少剥离骨膜，骨折复位后用持骨钳加钢板作暂时固定，如有大的骨折碎片复位后用钢丝扎紧，以利髓内钉置入。（4）依靠瞄准器先置入远端两枚锁钉后，向近端转拔髓内钉使骨折端加压或纠正分离。（5）开放性骨折彻底清创，手术切口要避开原伤口。
2 结果
本组35例获得随访，其中2例闭合性骨折失访，随访时间6个月～1年。34例骨折愈合，愈合时间4～11个月。延期愈合2例，其中1例为开放性骨折，1例为粉碎性骨折。伤口感染后高位截肢1例。膝关节功能障碍3例，髓内钉断裂1例，锁钉锁偏1例。无肌间隔综合征、脂肪栓塞综合征发生。
3 讨论
3.1 交锁髓内钉的优点与适应证 由于第三代交锁髓内钉具有术中不需借助X线影像就能使锁钉穿过锁孔、锁钉固定牢固、锁钉无螺纹与螺杆粗不易折断的优点，近年来，用于四肢长骨干骨折尤其是股、胫骨干骨折的治疗更加广泛和普及 ［1，2］ ，该技术的特点是手术创伤小、失血少，固定稳定、应力遮挡程度轻，骨折愈合率高，感染和再骨折率低。对骨折的固定属中轴线固定。固定后对力学的传导是应力分享式，弯曲应力几乎为零，对肢体生物学干扰少，符合生物学固定原理。锁定后，骨、针、锁钉形成一个整体，防止了骨折的短缩和旋转移位，并能早期进行功能锻炼和负重，已成为治疗四肢长骨干（尺桡骨骨折除外）的首选术式 ［3］ 和股骨、胫骨多段粉碎性骨折的最佳治疗方法 ［4］ 。随着医疗技术和抗生素应用的发展，交锁钉治疗骨折的手术适应证越来越广，包括股骨粗隆至股骨髁上和胫骨结节以下至踝关节面4cm以内的骨干骨折，以及干骺端骨折、股骨髁上（间）骨折、长骨陈旧性骨折 ［2，5，6］ 。本组37例不同类型的骨折，尤其是6例开放性骨折均施行一期手术，在得到随访的35例中，34例骨折愈合，充分显示了该技术的临床疗效。
3.2 开放复位与扩髓穿钉 本组病例全部采用小切口开放复位，扩髓后穿钉，虽有破坏骨膜血运不利于骨折愈合，但去除了如软组织嵌入等影响骨折的因素，克服了严重多节段粉碎性骨折闭合复位难于奏效的缺点。除1例远端交锁钉锁偏外，其余全部锁钉成功。在没有C臂X线机的条件下，开放复位、扩髓穿钉是一个非常可靠的方法，很适合在基层医院开展。扩髓后不仅能增加远端锁钉的成功率，而且使骨折端对合良好，髓腔局部比较顺畅，消除了进钉时在骨折远端产生的应力集中，可防止两骨折端分离和骨折端骨块劈裂移位。同时开放复位和扩髓不需要在X线透视下进行，这对患者和医师都是有利的。但扩髓与不扩髓目前争论较大，有学者认为扩髓破坏骨内膜血运，髓内压升高，脂栓栓塞综合征增加。而另一些学者认为扩髓对骨血运的破坏是暂时的，扩髓后可选用较粗的髓内钉，固定强度大，扩髓时髓腔内大量的松质骨屑聚集在骨折端可起到植骨作用，能加速骨折愈合 ［7］ 。本组37例无一例脂肪栓塞综合征发生，除1例GustiloⅢC型胫骨骨折术后伤口感染外，其余36例无感染，说明扩髓作为一种新的组织损伤所产生的生物刺激效应能有效刺激骨痂生长，有利骨折愈合。
3.3 手术时机的选择 Solheim等 ［8］ 回顾分析139例胫骨 骨折后，建议对闭合性骨折在伤后8h内进行髓内钉手术。早期扩髓髓内钉固定长骨骨折可减少出血和组织的耗氧量，减轻伴随损伤有利于骨折本身的恢复;早期稳固的手术固定，可避免多发伤治疗中经常存在的矛盾，给全身治疗和护理带来方便;而受伤早期患者的营养和免疫状况处于高水平，能耐受急症手术的打击，避免了因牵引而迫使患者被迫卧床而易导致的肺不张和肺部感染。本组6例开放性骨折均行急诊手术，距伤后3～7h。闭合性骨折则根据患者伤情决定手术时间，19例无重大合并症者均在3～10h内手术。因此，笔者认为只要能保证生命体征平稳，应尽量选择早期手术。
3.4 交锁髓内钉手术的并发症防治 交锁髓内钉虽具有抗短缩、防旋转、稳定佳等明显的优越性，但也存在一定的并发症，必须引起临床重视。本组病例主要并发症有:（1）骨延期愈合，本组2例，均发生在早期开展该手术的病例，由于早期对这一新技术的基本理论和技术操作不够熟悉，病例选择不当，过多地分离软组织与剥离骨膜，影响骨折端周围血供，最终导致骨折延期愈合。（2）膝关节功能障碍，本组3例。也是早期开展这一技术时期的病例，是因为胫骨骨折术中钉尾露出皮质过多，伸屈活动时髌韧带受到顶压产生疼痛致膝关节不能伸直，拔钉后症状消失。（3）髓内钉断裂和锁钉失交锁各1例，均为胫骨骨折，髓内钉自远端第二枚锁钉处断裂。直到术后一年患者复诊时才发现，骨折已完全愈合，断裂原因考虑与早期负重超过髓内钉的极限抗弯强度有关。锁钉失交锁1例系远端两枚锁钉均未进入锁孔，与术中操作不当又未进行X线透照所造成。术毕常规应用X线透照则可避免锁钉偏离发生。（4）伤口感染1例，本例胫骨骨折为GustiloⅢC型，因随意扩大手术指征，而且还进行扩髓穿钉，术后因软组织大块坏死感染，髓内钉外露，最后不得已行高位截肢，教训深刻。此后，笔者不再对GustiloⅢC型开放骨折施行扩髓交锁髓内钉固定手术。
参考文献
1 陈元庄，张敏，黄远翘.带锁髓内钉治疗股胫骨骨折.临床骨折杂志，2001，4（1）:53-54.
2 赖志军，谢查缄，谢衷，等.第三代扩髓带锁髓内钉急诊治疗胫骨干开放性骨折.中华创伤杂志，2002，18（2）:758-759.
3 罗先正，邱贵兴.髓内针固定.北京:人民卫生出版，1997，39-44.
4 罗先正，王宗仁，刘长贵.Grosse-kempf带锁髓内钉的临床应用.中华骨科杂志，1993，13（3）:173.
5 孙月华，候筱魁，王友，等.关节镜下逆行交锁髓内钉治疗股骨髁上骨折.中华创伤杂志，2001，17（5）:287-289.
6 Krettek CK，Schandelmaier P，Tscheme H.Nonreamed interlocking nailˉing of closed tibia fractures with severe soft tissue injury.Clin Orthop，1995，315:56.
7 刘兴敬，李佛保，唐滔.长骨骨折髓内钉扩髓或不扩髓内固定的进展.中华创伤杂志，2002，18（5）:318-319.
8 Solheim K，Bo O，Langard O.Tibi shaf fracture treated With inˉtramedullary nailing.J Trauma，1997，17:323.
作者单位:511495广东省广州市番禺区钟村医院