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Yang Guomin，Guo Dequan，Zhang Zhishi，et al.
Department of Orthopaedics，No.4Hospital of Jiangsu Univercity，Jiangsu212001.
【Abstract】 Objective Over70years old were analysis，the study was done，regarding treatment.The necesˉsity and success of surgery.Methods 109patients were treated with closed reduction internal and hip replacement.Results No patients died during surgery.79patients received follow-up for an average of18months.Among them，there were71cases in excellent condition with a recovery rate of89.87%，8cases with good recovery（10.13%）.Conclusion Complication of hip fracture in aged patients are rather common.Therefore，surgical indication should be strictly controlled and the peri-operative management is important.Adoptting active surgical treatment is an ideal treatment to hip fracture in aged patients.
Key words hip fracture treatment advanced aged
随着社会人口老龄化，高龄老年髋部骨折逐年增多。过去一般采用保守治疗，卧床时间长，并发症多，死亡率高。随着外科技术的发展和内植物材料的改进，以及相关科学的进步，近十多年来人们越来越认识到手术治疗高龄老年髋部骨折，可减少因长期卧床带来的各种并发症，对骨折愈合和关节功能恢复极为有利。自1996年5月～2003年10月，我院对109例70岁以上的高龄老年髋部骨折进行了手术治疗，随访79例效果显著，现将其治疗方法、适应证及术后康复总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组79例，男47例，女32例。年龄70～94岁，70～80岁62例，80～94岁17例。新鲜骨折64例，陈旧性骨折15例。股骨颈骨折34例，按Garden’s分型:Ⅰ型6例，Ⅱ型9例，Ⅲ型11例，Ⅳ型8例。转子间骨折45例，按Even’s分型:Ⅰ型7例，Ⅱ型8例，Ⅲ型18例，Ⅳ型12例。
1.2 入院时并发症情况 79例患者均伴有骨质疏松症，X线I期39例，Ⅱ期30例，Ⅲ期10例，伴有一种疾病者24例，伴有两种疾病者25例，伴有三种疾病者19例，伴有三种以上疾病者11例，其中糖尿病19例，冠心病48例，高血压19例，肺气肿8例，肺部感染15例，脑血管意外后遗症17例，肾功能不全29例。
1.3 治疗 入院后先行丁字鞋或胫骨结节牵引。经实验室检查和了解病人全身情况，积极控制和治疗各种并发症，4～6天后手术。麻醉:70例连续硬膜外麻醉，9例局部麻醉。内固定选择:股骨颈骨折采用三翼钉、空心双头加压螺纹钉、多根针内固定及人工髋关节置换;转子间骨折采用多根针内固定、带锁髋钉板、Richard’s钉、Gamma固定。
1.4 结果 手术治疗109例，79例获得随访，随访时间10～45个月，平均18个月。出院1年内死亡1例，2年内死亡3例，死亡原因主要以心血管疾病、肾功能不全、肺部感染为主。股骨颈骨折内固定后，股骨缺血性坏死2例，骨折不愈合1例，转子间骨折内固定术后全部愈合，1例发生髋内翻。
2 讨论
2.1 手术适应证 高龄老年患者由于神经系统的改变而致反应迟钝、步态缓慢或失平衡，同时骨质疏松严重，合并内科疾病多，有的只是轻微外伤而致骨折。过去认为以保守治疗为主，但往往诱发多种并发症，如泌尿系感染、肺部感染、褥疮、心血管疾病，加上本身基础病，死亡率很高。国内许继刚曾报告438例股骨转子间骨折，用牵引治疗死亡率为8.1%，鹅头钉内固定为0.9% ［1］ 。戴克戎报道一组股骨颈骨折病人19例行非手术治疗，死亡6例，占31% ［2］ 。在条件许可情况下，应采取积极手术治疗，术后早期功能锻炼，早期下床活动。能有效地预防并发症发生，降低死亡率，提高老年人生存质量，减少卧床带来的护理困难。高龄老年髋部骨折手术，术前准备必须周密谨慎:（1）既要看到局部创伤，又要了解老年人全身脏器功能情况，还要考虑到手术创伤给病人带来的不利因素。（2）要了解病人伤前情况、生活质量、年龄及预期寿命等。（3）对术前合并心、脑、肾等疾病，如心肌梗死、脑血管意外、肺部感染、肾功能不全、高血压、糖尿病等，病情应得到有效控制或明显改善。手术时全身情况已无明显影响。（4）病人家属及病人有手术愿望，积极配合手术及术后护理。（5）生活虽然不能完全自理（如脑血管意外一侧肢体瘫痪），经手术内固定可减轻护理负担，可在家人搀扶下起来活动，以达到锻炼和康复的目的。
2.2 手术方法选择 手术前要考虑预期目标，手术医师对内固定方法操作要熟练，时间要短，出血要少，内固定必须坚强，尽可能让患者早期下床活动。本组19例股骨颈骨折采用空心双头加压螺纹钉及三翼钉内固定，15例作人工髋关节置换，45例股骨颈转子间骨折均作坚强内固定治疗，带锁髋钉板固定5例，Richard’s钉内固定32例，Gamma钉内固定8例。据报道Richard’s钉及Gamma钉内固定最为牢固。Richard’s钉内固定不但具有静力性加压作用而且具有动力性加压作用。在骨折断端吸收压缩时，该钉仍起到加压和牢固内固定作用。近年来报道认为，稳定性转子间骨折，Richard’s钉与Gamma钉内固定强度相似，但在不稳定性骨折，尤其是内侧皮质完整性破坏，连续性中断时，Richard’s钉内固定强度稍低于Gamma钉。研究表明Richard’s钉不能有效防止折端旋转移位。早期下床活动易发生骨折远端旋转移位。使用Richard’s钉最好注意对小转子固定，因小转子对股骨矩有很好的支持作用，小转子为髂腰肌附着点，不固定小转子，近期屈髋功能将受到影响，远期将发生髋内翻。有人认为小转子和股骨矩骨折如没有复位固定，早期负重仍可引起髋部骨结构破坏，甚至造成加压固定螺钉切穿股骨头，发生髋内翻，颈干角变小。Harˉrington发现无论使用何种内固定，如内侧皮质骨不完整，骨折近端就易发生旋转移位，直至内侧皮质骨相嵌连接为止。股骨颈骨折以内固定或人工股骨头置换为主，对少数身体较好，骨质疏松Ⅰ～Ⅱ期者可考虑人工全髋关节置换术;转 子间骨折，根据老年人全身情况，骨折的特点及治疗思路，按照Even’s分类方法 ［3］ ，对不稳定型骨折，指Ⅳ～Ⅴ型，转子间骨折成3～4块，粗隆内或粗隆内后完全分离，常选用Richard’s钉或Gamma钉，要注意对小转子及股骨矩复位固定。高龄老年髋部骨折，由于骨折疏松严重不能过早负重，以防拉力螺钉在股骨头区域切出，造成关节损害或髋内翻。
2.3 骨质疏松症治疗 老年髋部骨折绝大多数因骨质疏松，骨量严重丢失引起，因此对骨质疏松症进行有效治疗，防止骨量进一步丢失，是防止再骨折的有效措施。我院十多年来在手术治疗髋部骨折同时对病人采用中西医结合疗法。方法:鲑降钙素50～100U，肌肉注射，1日1次，20天为一疗程;法能（α-D 3 ）0.25μg，口服，1日2次;钙尔奇-D600mg，口服，1日2次。同时注意加强功能锻炼，加强营养，多吃高钙类食物，以及强筋壮骨汤治疗。
总之，髋部骨折是关节内骨折，治疗目的应该是骨折愈合和关节功能恢复，坚强内固定和早期有效功能锻炼是骨折愈合和关节功能恢复的必要条件。早期离床活动是防止各种并发症的有效方法，但有些老年人髋部骨质疏松严重，要特别注意不能过早负重以防止螺钉在股骨头区域切出，造成髋内翻。
参考文献
1 许继刚，股骨转子间骨折疗效分析（附438例报告）.中华骨科杂志，1994，14:150.
2 戴克戎，董凡，王以友.人工股骨头置换术治疗股骨颈新鲜骨折的临床评价.中华骨科杂志，1995，15:133.
3 Evans EM.J Bone Joint Surgerg CBr，1994，31:190-193.
作者单位:212001江苏大学第四附属医院骨科