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通畅的气道是心肺复苏的首要环节。气管插管术是建立人工气道的简单有效的方法。临床上常会遇到气管插管困难的病例，由于急诊护士往往是心肺复苏术的第一实施者，为此，实施气管插管并非麻醉师的“专利”，熟练掌握气管插管术是急诊医务人员的必备技能。
1困难插管的定义
Cormack等根据喉展现时，视野的程度来评估插管的难易度，但喉展现与插管困难的难易度两者间未必一致。如声门暴露虽不完全，但对插管熟练者，可能容易。因此，1993年麻醉学会制定的用喉镜插管时，操作在4次以上或需时10min以上者，为插管困难。
2困难插管的原因
2.1医务人员自身因素插管前评估不恰当，缺乏经验和技术不熟练。
2.2设备因素插管器械准备不完善，没有经培训的助手在场。
2.3病人因素常发生在喉结高，舌根肥厚，小下颌，肥胖颈短，下颌活动受限者。
3困难插管的分级
Cormack和Lehane的分级是最常见的。该分级描述了在喉镜下所见到的喉部视野。Ⅰ级:声门完全显露，可见前后联合;Ⅱ级:声门部分显露，仅见声门后联合;Ⅲ级:仅见会厌尖端或会厌但不能显露声门;Ⅳ级:声门及会厌均不能显露。而达Ⅲ级和Ⅳ级则经常会引起插管困难。
4困难插管采用方法
急诊实施插管前可对病人进行全面的评估，如病人有无呼吸，颌的活动度，头和颈的活动范围，牙齿和口咽的情况等。首先应保持呼吸道通畅，特别是成功插入直接喉镜后，通过暴露声门和会厌的多少，来评估呼吸道情况，以预计插管困难程度。在预计有插管困难时，应在果断插管同时，请麻醉医师前来帮忙。
（1）通常在直接喉镜暴露视野不佳时，可在弹性橡胶引导芯的协助下完成［1］。借助管芯插管时，将导管弯成一定弧度如鱼钩状，在导管尖端入声门后，令助手小心将其拔出，同时操作者必须向声门方向顶住导管，以免将导管拔出。管芯拔出后，立即顺势将导管插入气管内。推送导管中遇到阻力，向左或向右轻转导管，多可使导管顺利滑入声门。因此种插管很大程度上属于盲探性操作，故应特别注意检查气管导管的位置。
（2）由助手进行环状软骨压迫操作，90%情况下能使声门显露明显改善。根据Sellick描述的正确环状软骨压迫操作，操作时需要一定程度的颈部伸展，以使喉部前移，但为了不使气管插管操作复杂化，应减少头部后仰的程度。施加的力度和部位正确，压迫不应引起呼吸道梗阻或环状软骨塌陷。
（3）应用标准Macintosh喉镜显露为Ⅳ级视野时，改用长喉镜片可使视野有所改善。而McCoy喉镜镜片顶端的小片可有0～70度的活动范围，当镜片顶端进入会厌舌根交界处（会厌谷）控制杠杆使镜片小关节活动，用力向前上方提起，直接作用于舌骨会厌韧带而抬起会厌，暴露声门。
（4）在常规气管插管不成功或估计插管困难时，还可采用喉镜从口腔左侧放入［2］，将舌体舌根推向口腔右侧，使用左上磨牙为支点，显露声门和会厌较易，不造成门齿损伤，从臼齿到声门的距离较常规插管缩短2～3cm，经口腔左侧气管插管与常规气管插管的差异，见表1。
表1经口腔左侧气管插管与常规气管插管的差异（略）
（5）无论何种原因造成困难插管，均可考虑改变操作方法，如修正患者头部位置，尽量使口、咽、喉三轴线成一直线或更换喉镜或喉镜片，但不应将时间浪费在反复的气管插管尝试上，可根据具体情况采用经鼻盲探插管，借助纤维喉镜或纤维支气管镜插管，经环甲膜穿刺置引导线插管法。
5气管插管操作难易度评估分级
容易:1次插管操作即成功;较困难:2次插管操作成功;困难:3～4次插管操作成功;失败:插管操作4次以上不成功。
6临床资料
从1994年5月～1995年5月，我院急诊护士共施行气管插管160例，均经口腔插管，男98例，女62例，年龄2岁～87岁，有自主呼吸48例，无呼吸或心跳112例，其中110例为一次插管成功，47例为二次插管成功，39例为插管困难，在麻醉医师协助下采用上述方法均获得插管成功，3例为插管失败而行气管切开。
7讨论
气管插管困难是急诊抢救中经常遇到的问题，因此根据患者情况进行困难插管的评估十分重要。首先可从病人的外观特征如肥胖、颈短、高喉头等进行评估，其次评估张口度:指最大张口时，上下门齿间的距离。正常值3.5～5.6cm，小于3cm气管插管有困难。再次评估甲颌距离:指头部后仰时，甲状软骨切迹至下颌缘的距离。正常值大于6.5cm，小于6cm气管插管有困难。在成功插入喉镜后，进行呼吸道的评估，以预见困难插管的程度。喉镜暴露及插管操作的手法尽量轻柔、正确、迅速，选择合适导管，女性:7.0～8.0cm导管，插入深度:21cm左右;男性:7.5～8.5cm导管，插入深度:22cm左右。插管成功后，必须及时证实导管的准确位置［3］。气管导管在中切牙的刻度，成人一般19～23cm，此时气囊充气恰好封闭气道，通气时听声门是否有气流，以确定密封效果。气管插管完成后，确认方法有:（1）清醒患者插管时，可有呛咳;（2）按压胸部感觉有气流自导管喷出;（3）透明塑料导管吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化;（4）人工通气时胸部起伏明显，听诊双侧呼吸音对称;（5）插管后血氧饱和度正常或明显上升。在急诊遇气管插管困难时，不能只顾插管而忘记病人通气，应该牢记:病人只会死于通气和氧和失败，而不会死于插管失败。临床上气管插管成功率很大程度取决于操作者的使用经验和技能，只有在日常工作中进行反复的训练和使用，才能提高运用各种方法处理困难气管插管的水平。
【参考文献】
1薛福善，困难气管插管技术.北京:科学技术文献出版社，2002，355-398.
2孙茜芬，李孝锦，马性觉.经口腔左侧气管插管解决困难插管32例观察.临床麻醉学杂志，2001，7:396.
3杨军，刘敏.判断气管插管位置的方法探讨，中国危重病急救医学，2004，11.
作者单位:214062江苏无锡，无锡第四人民医院急诊科
（编辑:悦铭）