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【摘要】 目的 总结关节镜清理术治疗膝关节、骨关节炎的经验。 方法 对28例（30个膝关节）进行关节镜检，同时依据膝痛部位和关节受限的原因行选择性、有限化关节清理术治疗。 结果 26膝得到1～1.5年的随访，按膝关节综合评分表评分，优27%，良50%，可19.2%，差3.8%。 结论 该方法具有创伤小、疗效高、康复快、并发症少，关节内干扰小，可重复运用等优点。手术关键在于要明确术中的治疗重点，有针对性的进行镜下处理，避免因过多的操作而加重对关节的干扰，影响疗效。
【关键词】 关节镜;膝关节;骨关节炎
膝骨关节炎是以关节软骨退变为主要病理特征，以膝关节周围疼痛功能障碍为主要表现的一组退行性疾病。随着社会的老龄化，该病的发病率越来越高，据流行病学调查结果显示，65岁以上的膝骨关节炎患病率可达到68% ［1］ 。关节镜下关节清理术作为治疗骨关节炎方法之一，已得到许多学者的肯定 ［2，3］ ，但在临床中发现广泛关节清理术后疗效并不能令人满意 ［4］ ，部分患者术后膝痛症状反而加重。本院自2001年6月～2004年3月，通过临床表现结合镜下影像对各膝关节骨性关节炎患者进行镜下选择性、有限化关节清理术治疗28例骨关节炎，取得良好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组28例，30膝，其中男10膝，女20膝，年龄54～78岁，平均67.8岁。临床表现:膝关节反复疼痛、肿胀、功能受限，关节摩擦、绞锁经各种保守治疗无效，病程6个月～29年。30膝均摄双膝正侧位，部分加摄髌骨轴位片。可见不同程度的关节退变，关节间隙狭窄，骨赘，游离体，膝内翻，关节积液。
1.2 手术方法 常规硬膜外麻醉，采用膝前内外标准入路对关节内全面检查，依据软骨退变情况、滑膜增生程度、骨赘的位置、对关节活动的影响等，再结合术前膝痛的固定位置，分别于镜下行软骨修整、骨赘切除、滑膜部分切除、游离体摘除、半月板修整、髌外侧支持带松解，采用3000ml以上生理盐水灌洗关节腔，伤口缝合1～2针，弹力绷带加压包扎。术后3天去除，开始关节屈伸功能锻炼，屈曲超过90°即可康复出院。
2 结果
28例中有26例得到6～18个月的定期随访，2例失访。按膝关节综合评分表 ［1］ 进行评价，优:症状完全消失，膝关节功能正常，活动恢复正常7例;良:偶有疼痛，膝关节功能正常，不影响日常生活13例;可:膝关节功能改善，日常活动仍有疼痛但不影响生活5例;差:症状无改善1例。优良率达76.9%。
3 讨论
3.1 膝关节清理术的范围 关节镜清理术是指通过关节镜行滑膜刨削、软骨修整、游离体摘除、骨赘咬除、半月板修整等手术清理关节内病变，使关节疼痛症状减轻，关节功能改善 ［2］ 。关节镜治疗骨关节炎，以缓解关节退变过程和减轻临床症状为主，而不是根治该病 ［5，6］ ，因此我们提出了选择性、有限化关节清理术治疗骨关节炎。通过镜下静态及动态的直视下观察，可对关节腔情况行全面了解，包括髌骨与股骨滑车的对应关系，半月板、软骨及交叉韧带的完整性与松紧度等。依据患膝的镜下检查结果结合临床表现，以利选择合适的治疗方式。对镜下以滑膜增生为主，临床表现主要为关节反复肿胀积液，应侧重行滑膜清理。由于增生的滑膜组织易于关节间隙反复受到挤压，形成慢性滑膜炎，滑膜的切除应选择在股胫关节线和髌周增生卡压的滑膜;对髌股关节脱位，软骨面磨损，症状以髌股关节为主的要侧重修整髌股关节面并行外侧髌支持带松解;髌骨关节面及胫、股骨负重面的关节软骨剥脱，软骨与软骨下骨分离，凡是探子可剥离者，均应予以修整清理，此是形成游离体及引起疼痛的原因之一;对以游离体为主的关节绞锁要侧重游离体的摘除，无需对滑膜做过多的清理;对以半月板损伤症状为主的应主要针对半月板进行处理:部分切除或次全切除，切缘刨削光整;骨赘不引起疼痛，只有在影响关节活动和可能脱落时才需切除，尤其是关节外骨赘不宜摘除;对综合型的患膝应全面行关节清理。总之，治疗方式应针对具体的个体情况而定，过分的清除滑膜，咬除骨赘不但不能提高疗效，反而常造成关节损伤大、康复时间长、疗效不理想。术前注重对症状和体征的详细检查与分析，结合术中镜下的检查结果，从形态学和病理学发病机制上对患膝的病因做出正确判断，采用有针对性的术式，减小了创伤反应，使康复加快，显著提高了优良率的比例。膝骨关节病的病理改变，决定了任何手术包括关节镜手术不可能从根本上改变其发展进程，骨性关节炎的治疗目的是减轻疼痛、改善功能，延缓病情进展。要提高关节镜的疗效应选择好适应证，同时参考患者的病变程度及对治疗效果的期望值，针对患者的不同情况进行个体化治疗。对于严重的骨关节病患者，经济许可应行全膝置换，无条件者可退而求其次，进行关节镜手术，缓解症状提高生活质量。
3.2 关节镜下治疗膝骨性关节病的术后康复 关节镜手术后的康复是巩固疗效的重要手段，膝骨关节病的术后康复也应遵循个体化的方式。除常规的肌力恢复性训练外，下肢的术后负重时间应根据手术方式的不同而有所区别。对半月板型及游离体型的患者可早期负重;滑膜型的患者应延迟3周负重，以利炎症消退;对负重区有软骨损伤及严重软骨缺损经镜下修整钻孔减压者，初期不负重进行膝关节的屈伸活动，满6周方可负重。过早的负重不利软骨创面的修复。
【参考文献】
1 林志雄，余椭生，卢伟杰.关节镜诊断和治疗膝关节骨关节炎.中华骨科杂志，1998，18（4）:199.
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3 纪斌平，马景昆，马棣庭，等.膝关节骨性关节炎的分型和关节镜视下治疗.中国矫形外科杂志，1997，4（2）:98-100.
4 柴卫兵，高淑能，马忠泰，等.膝关节镜手术的并发症及其防治.北京医学，1997，19（2）:76-79.
5 Burks RT.Arthroscopy and degenerative arthritis of the knee:a review of the literature.Artrosopy，1991，6:43-47.
6 张羽飞，王立德，王福生.膝关节骨性关节炎的关节镜下诊断与治疗.中国内镜杂志，2000，6（5）:46-47.
作者单位:200031上海，上海市徐汇区中心医院骨科
（编辑:秋 实）