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【摘要】 目的 阐明中西医结合治疗髌骨骨折的优点以及注意事项。 方法 对36例新鲜髌骨骨折患者进行手术切开复位内固定术治疗，根据中医辨证分型予以中药治疗，并辅以针灸推拿治疗。 结果 全部恢复较好。 结论 中西医结合治疗髌骨骨折有显著的疗效和相当的优势。
【关键词】 髌骨骨折;内固定;针灸推拿
髌骨骨折是关节内骨折，治疗是否得当将直接影响膝关节的功能恢复。然其治疗观点分歧甚大，但恢复伸膝装置的连续性、恢复及维持关节面的解剖复位、争取早期活动、避免创伤性关节炎是其共同目的。我院几年来采用切开复位加钢丝、丝线内固定配合中医药辨证施治，并辅以针灸推拿疗法治疗新鲜髌骨骨折36例，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
本组36例中男31例，女5例;年龄最大者69岁，最小22岁;粉碎性骨折9例，中间横断性骨折21例，下极骨折6例;致伤原因:21例高空坠落伤，11例走路滑倒致伤，4例机械撞击伤。
2 治疗方法
2.1 手术时间的选择 伤后12h内就诊者作急诊手术，12h后者采用择期手术，一般选择在伤后1～2周内手术。
2.2 手术方法 在硬膜或股神经阻滞麻醉下手术。取膝关节内侧纵切口，于髌前皮下剥离皮瓣，并向外侧牵开。此时可见髌前韧带已大部分断裂。充分暴露骨折断端，清除关节积血，刮除断面血块，止血。对合骨块，用2把巾钳从两侧夹牢靠后，再用骨钻由上而下在骨块钻2个孔道。注意2孔道要分别位于髌骨纵轴的中外1/3及中内1/3交点线上;穿出断面的孔道位于中线上。从孔道穿入2根绞成索状之18号钢丝作褥式缝合，从髌骨两侧伸入手指至关节腔内检查确认关节断面对合良好后，于髌骨上缘收紧钢丝打结。缝合髌骨前韧带及内、外侧韧带，外周加用双10号丝线环形缝扎加固，如为粉碎性骨折可只作双10号线环形缝扎，缝合皮下及皮肤。
2.3 术后处理 术后患肢石膏后托固定。用抗菌药10天防治感染。中医按三期辨证施治。早期治以活血化瘀、消肿止痛，药用地蟹虫、当归、川芎、没药、苏木、赤芍、三七、红花;中期治以接筋续骨，药用自然铜、骨碎补、延胡、苏木、桃仁，桑枝、泽兰、续断;后期治以补益肝肾、强壮筋骨，药用当归、川芎、杜仲、牛膝、丹皮、生地、续断、巴戟。辅以针灸推拿治疗，治疗方法是:患者坐位或卧位，取阿是穴、犊鼻、足三里、阳陵泉、委中及梁丘 ［1］ ，针刺得气后15min提插捻转1次，留针30min，刺激量由小到大，先轻后重，因人而异。术者用拇指在阿是穴上隐力刮3～4次，用拇、食指提弹膝关节周围肌群3～4次，用手掌小鱼际沿膝部由远向近理顺推拿，以上操作隔日一次，4次为1个疗程。
3 治疗结果
本组36例手术切口均一期愈合，骨折对线对位良好，平均临床愈合时间为5周，无骨折不连续或再骨折、肢体萎缩、关节强直、创伤性关节炎等并发症，膝关节功能恢复满意。
4 典型病例
患者，男，45岁，电工，1994年1月13日入院。入院半小时前走路不慎跌倒，左膝部先着地致伤。到本院急诊经X光照片，以左髌骨中间横断性骨折收入本科留院治疗，入院检查符合临床诊断后即予以切开复位加钢丝内固定。术后加强抗炎，抗感染治疗，并按中医辨证予以活血化瘀，消肿止痛治疗，术后第12天拆线并扶拐下地学行，膝关节开始作力所能及之屈伸活动，并配合针灸推拿治疗。第三周开始弃拐行走准予出院。第四周复诊时说可骑自行车活动。X光照片复查见内固定稳固，骨折对线对位良好，并有骨痂生长，骨折线模糊。
5 讨论
为了达到满意的临床疗效，建议注意以下几个要点:
5.1 尽量保留髌骨 髌骨是全身骨骼中最大的籽骨，具有传导并增强股四头肌的肌力，维护膝关节的稳定，伸直膝关节最后10°～15°的滑车作用，保护股骨髁使其免于直接遭受外伤打击等作用。因此，治疗髌骨骨折的根本目标使恢复其正常功能，而绝非简单的恢复伸膝装置的连续性。曾昭浚等 ［2］ 总结了髌骨的三个重要生物力学功能:第一，加大股四头肌力臂，增大其作用力矩，加强其机械效益。第二，增加髌股关节面使股骨承受的压缩力得到较合理的分布。第三，与股骨滑车面吻合，负重时对膝关节有稳定作用。髌骨切除手术后的患者常不能完成最后10°～15°的伸膝，患者往往在膝关节屈曲位时感到不稳定，患者通过增加肌力伸膝的同时，胫股关节的应力随之增加，会引起胫股关节软骨的退变。髌骨切除后，肌腱在股骨的滑车上摩擦，将导致股骨髁软骨的磨损 ［3］ 。所以在手术过程中应该尽量保存髌骨。
5.2 恢复及维持关节面的解剖复位避免创伤性关节炎 髌骨软骨面有7个与股骨髁关节面对应之关节面，在伸展活动中能依次相应受力。当关节面遭到破坏或复位不良就会很容易造成关节面受力的失衡，容易引起创伤性关节炎。
5.3 恢复伸膝装置的连续性以及修复左右侧副韧带 膝内侧副韧带，也叫胫侧副韧带 ［4］ ，是膝关节内侧外屈保护装置，呈扁宽三角形，上起股骨内上髁，止于胫骨髁内侧，其深浅二层无间隙，深层内侧与半月板中后缘相连，主要功能是保持关节稳定制止胫骨外旋，是维持膝关节静力稳定结构的重要组织 ［5］ 。膝关节外侧稳定结构包括静力和动力两个部分，前者有阔筋膜及髂胫束、外侧副韧带、外侧关节囊及弓韧带;后者有腓肠肌外侧头、肌腱、股二头肌腱、髂胫束。膝外侧副韧带呈索条状起于股骨外上髁，止于腓骨小头的尖部稍前方，伸直时紧张，屈曲时松弛。股二头肌肌腱在外侧副韧带下1/4包绕外侧副韧带并同止于腓骨小头 ［6］ ，起屈膝时保持外侧副韧带张力的作用。髂胫束位阔筋膜之增厚部分，其后半部分在股骨有一连接点，由此而形成所谓“前外侧股骨胫骨韧带”（ALFTL），是膝关节重要内稳定结构。关节囊在后外侧有弓韧带加强其稳定性，肌腱是膝关节后外侧最重要的稳定结构，也是最易被忽视的组织。因为这些韧带在维护膝关节稳定时起着非常重要的作用，所以在这些韧带受到损伤时应该及时予以修复。
5.4 配合针灸推拿治疗 针灸推拿的治疗作用通过作用于人体的特定部位，改变疾病的病理生理过程，使患处的毛细血管扩张，改善伤处的血液循环，增强局部肌肉韧带的营养供应，有利于组织修复及水肿、渗出物的吸收，具有消肿止痛的作用，对消除、缓解紧张和肌痉挛、松懈损伤处软组织粘连，恢复关节的功能有明显效果。
5.5 注意事项 避免选择在炎症期血管扩张时手术。以膝内侧纵切口为理想，有张力小以便早期活动之优点。早期进行活动，尤其是粉碎性骨折，在活动中可以通过自身磨造而完善复位，使骨折愈合与功能恢复同步进行，但要注意循序渐进。
【参考文献】
1 孙茂盛，王宝树，闫志河.针灸推拿治疗78例膝关节侧副韧带损伤.华北国防医药，2003，10（15）:5.
2 曾昭浚，王金水.髌骨部分切除对膝关节的影响.骨与关节损伤杂志，1998，13（2）:106-107.
3 Amis AA，Fafah mand F.Biomechanics of the knee extensor mechanism.Knee，1996，3:73-80.
4 郭世拔.临床骨科解剖学.天津:天津科技出版社，1989，2:321.
5 戴魁戎译.骨骼系统的生物力学基础.上海:学林出版社，1986，15-20.
6 James A，Nicholas.The lower extremity and spine in sports medine.The C.V.Mosby Company，1986，53-55.
作者单位:527100广东郁南，郁南县中医院
（编辑:文 静）