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【摘要】 目的 介绍经皮椎体成形术在治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折中的应用及临床效果。 方法 在C臂定位下对23例骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折病人的27个椎体经皮椎弓根向椎体内穿刺，并注入骨水泥。 结果 23例病人平均每个椎体注入骨水泥4.3ml，X线检查骨水泥充盈满意，骨折复位较术前改善，疼痛明显缓解，术中、术后无明显并发症出现，对全部病例随访8～18个月，疼痛无加重或复发，椎体无再压缩现象。 结论 经皮椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折，能够迅速缓解疼痛，重建椎体生物强度恢复椎体稳定性，是一种操作简便、疗效肯定、并发症少、安全有效的微创新技术，具有广泛的应用前景。
【关键词】 经皮椎体成形术;骨质疏松;骨折;骨水泥
经皮椎体成形术（Percutaneous Vertebroplasty，PVP）是在影像装置监视下，经皮穿刺向骨内注射骨水泥等凝固性材料，治疗脊柱转移性破坏及钙缺失病变的一种新技术。1987年法国Galibert等 ［1］ ，首先报道了应用经皮穿刺注射骨水泥治疗椎体血管瘤，取得了良好的效果。1990年Dera-mond ［2］ 将该技术应用于治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折，我们自2002年10月以来对23例27个椎体进行了治疗，并通过尸体标本解剖及临床观察，对穿刺角度范围、骨水泥调制比例、注射量、注射状态给予了量化标准，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组23例，男8例，女15例，年龄52～75岁，平均64岁，椎体病变分别为T 11 1例，T 12 8例，L 1 12例，L 2 2例，L 3 3例，L 4 1例，23例均有明显的腰背痛，但无脊髓及神经根受压表现，X线摄片均有明显的骨质疏松，均为Ⅰ°～Ⅱ°椎体压缩性骨折，疼痛程度按主诉疼痛法（Verbal rating scale，VRS）和视觉模拟划线法（Visual analogue scale，VAS），本组Ⅱ级19例，Ⅲ级4例。
1.2 手术方法 我们采用国产的螺旋加压注射装置，包括螺旋加压注射器一套，椎体成形穿刺针4支，骨水泥一盒，以及一次性使用注射器、骨锤等。穿刺途径本组均采用椎弓根入路，术前一天口服镇静剂，术前1h口服镇痛剂，手术过程均在C臂X线机监视下进行，胸腰椎体成形穿刺为带芯10号，长10～15cm前端成斜坡，局麻生效后在正位透视下选择穿刺点，位于棘突旁开2～3cm，术中双向透视证实穿刺方向，当穿刺针抵达骨皮质和进针深度未超过椎弓根前缘时，针尖应位于椎弓根透影“牛眼征”之内;当穿刺针穿透骨皮质进入椎体时，借助手术锤进入椎体，拔出衬芯建立工作通道，在确定穿刺针到位后，按照粉（g）/液（ml）比例0.8～1.2∶1调配骨水泥。用装入螺旋加压注射装置之内的注射器抽取术前预计用量，抽入一次性使用无菌注射器，将该注射器装入针筒。提前将快换套筒内螺纹推杆全部旋出将快换套筒与针筒连接牢固，将螺旋加压注射装置与穿刺针连接牢固后，在透视监视下进行注射并观察骨水泥的椎体内的分布。注射完毕后将穿刺针退至骨皮质，插入衬芯，旋转穿刺针，以免骨水泥将针粘住，在骨水泥硬化前拔针，局部包扎，手术完毕，单个椎体的手术时间为35min，术后1～2天下床，常规3～5天使用抗生素预防感染。
2 结果
本组23例病人术后无一例感染，2例发生一过性疼痛加剧均在24h内缓解。27个椎体注射骨水泥3～5ml，平均每个椎体4.1ml，术后X片检查骨水泥充填满意，骨折复位较术前改善，疗效评定按VRS和VAS进行疼痛分级:0级（无痛）;Ⅰ级（轻度疼痛）:虽有痛感，但能忍受，能正常生活，睡眠不受干扰;Ⅱ级（中度疼痛）:疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛剂，睡眠受干扰;Ⅲ级（重度疼痛）:疼痛剧烈，可伴有植物神经功能紊乱，被动体位，睡眠严重受干扰，需服用强镇痛剂。术后疼痛缓解程度分为Ⅳ级，完全缓解（CR）:疼痛症状完全消失，生活完全自理;部分缓解（PR）:疼痛缓解明显，偶有症状，无需口服止痛剂，生活大部分自理;轻微缓解（MR）:时有疼痛症状，使用口服止痛剂能止痛，生活部分自理;无效（NR）:疼痛无缓解，口服止痛剂不能完全止痛，需较强止痛剂。有效率CR+PR，本组CR14例，PR9例，随访8～18个月，所有病人疼痛无加重或复发，椎体无再压缩现象。
3 讨论
3.1 PVP治疗骨质疏松性压缩性骨折的必要性及理论依据 骨质疏松随着社会老龄化的出现亦越来越多，多数为60岁以上老年人，由于老年人自身代谢能力减弱，成骨能力下降，轻微的外伤即可发生压缩性骨折，也可自发性产生骨折。从生物力学的角度看，骨质疏松被认为是骨量和骨强度严重下降，不能适应机体运动负荷的要求，在正常活动时就可发生自发性骨折和腰痛，主要发生在椎骨 ［3］ 。目前常规治疗包括卧床休息、止痛处理、钙剂及激素的应用等，而这些均可使病人产生较大的痛苦及生活上的不便，且长期卧床会使骨质疏松进一步加重，造成恶性循环，并可导致褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓等的发生。
随着经后路椎弓根内固定器械的发展，对胸腰椎骨折可经后路撑开骨折椎体，恢复椎体高度，但传统的手术治疗创伤大、失血多、手术时间长，加之病人骨质疏松，螺钉植 入，握持力不够坚强，并发症多，同时由于骨折时椎体内骨小梁支撑系统被挤压破坏，故在高度恢复的同时，骨小梁系统不能同时恢复，产生椎体内空隙，即“蛋壳样”椎体，由于椎体高度恢复，在X线上形成椎体复位的良好假象，其实已丧失了结构的完整性，不具负重能力 ［4］ ，并且所有的内固定均为临床固定，如果脊椎不能及时重建其稳定性，恢复强度，内固定终将失败，如何寻找一种创伤小，操作简便，疗效好的新技术治疗胸腰椎压缩性骨折就显得极其重要，而向椎体内注入PMMA等凝固性材料，椎体可获得即时的稳定性，Mermelstein ［5］ 经过尸体标准的生物力学的试验表明，经椎弓根向骨折椎体内注入新型磷酸钙水泥可以增强爆裂性骨折模型前柱的稳定性，减少内固定应力。而自椎体成形术出现，1994年首先在美国应用治疗骨质疏松性压缩骨折后，由于其良好的治疗效果，在欧美国家逐渐推广。
3.2 PVP止痛的作用机理 骨质疏松症病人会出现顽固性的腰背痛，一旦外伤后发生骨折，则疼痛更为剧烈，而骨水泥注入后，疼痛能迅速得到缓解，其机理尚未完全阐明，一般认为与下列因素有关:（1）骨水泥注入后其机械作用使局部血管截断;（2）骨水泥的化学毒性作用与其聚合时产生热效应，均可杀死末梢神经细胞;（3）骨水泥注入加强了椎体的稳定性，其本身的固定作用减轻了骨折应力，另外减轻了骨折区对椎体神经的刺激，使疼痛减轻。
3.3 手术适应证及禁忌证、并发症 自椎体成形术出现以来，其适应证主要集中在椎体血管瘤、椎体溶骨性转移瘤、椎体骨髓瘤及椎体骨质疏松性压缩骨折，并逐渐成为主要的治疗手段。而其禁忌证有:椎体骨折线越过椎体后缘或椎体后缘骨质破坏、不完整者，椎体压缩程度超过75%者;凝血功能障碍，有出血倾向者;体质极度虚弱，不能耐受手术者，成骨性转移性肿瘤者以及脊髓受压者。至于并发症则与适应证的选择及操作技术有关，据报道发生率为1%～10%，其中骨质疏松症在1%～3%之间。主要有:（1）骨髓泥外溢:其可产生相应的临床症状，发生后应密切观察，做恰当处理，当发现压迫症状明显时，应行外科手术。但该并发症并不多见，Chiras ［6］ 应用PVP治疗258例患者，仅4例需手术减压;骨水泥溢入椎旁多无临床症状，但溢入静脉可能会产生肺栓塞这一严重并发症，因此在透视监视下，出现此类情况应立即停止注射。（2）局部疼痛加重:PMMA聚合后可以引起局部炎症反应，注射后几小时可发生一过性疼痛加重或发热，一般服用解热镇痛药，2天后症状即可缓解。本组病例有2例发生术后疼痛加重，均在24h内缓解。
3.4 对于椎体成形术几个问题的探讨
3.4.1 对胸腰椎穿刺角度的选择 PVP穿刺一般选用经椎弓根入路，我们通过在C臂介导下对胸腰穿刺点的尸体标本研究，认为其进针点与开放手术不同，沿椎弓根（C臂下“牛眼征”）外缘进针，在胸椎7°～15°是安全的，而腰椎更达10°～32°，可在此角度范围内选择具体的穿刺点，将穿刺针置入椎体中央，避免二次穿刺及渗漏。
3.4.2 骨水泥调制比例及注射量 骨水泥主要由两部分组成:粉状的甲基丙烯酸树脂多聚体（PMMA），液态甲基丙烯酸树脂单体（MMA）。为便于术中观察须加入适当的对比剂，我们采用国产含钡骨水泥，不需加入骨水泥，调制比例根据Ⅰ°～Ⅱ°骨折选择粉.液Ⅰ°1～1.2g/1ml，Ⅱ°0.8～1g/1ml，再根据X线片及CT片判断骨质疏松程度，控制注射形态在拨丝晚期至面团早期，此形态维持约100s，为最佳注射时机。关于骨水泥注射量Barr ［7］ 等认为3～5ml即可恢复椎体的生物强度，Cotton ［8］ 应用椎体成形术治疗椎体压缩性骨折发现充填程度<50%的患者也能确切止痛;最近越来越多的研究证实PVP的止痛效果与PMMA的注射量不成正相关，事实上目前应用多大量PMMA并无定论，但注射量过少，可引起椎体再骨析，而过多的注射量可以导其它椎体的骨析，且有渗汛的危害，我们经对尸体标本研究及生物力学测定，认为注射3.5～4.5ml之间，既能恢复椎体原有的生物力学强度，又能获得良好的止痛效果。
3.4.3 如何防止渗漏 行PVP如何防止渗漏，有人主张在CT监视下进行，因为CT具有解剖结构显示清晰的优点，但在CT监视下操作不能动态观察，且耗时较长，Gangi ［9］ 在CT和透视联合下进行，取得了较多的效果。另外，注射时压力不易控制亦是造成渗漏的一个重要原因，笔者采用国产手术器械，备有螺旋加压注射装置，可有效地控制注射压力，结合控制穿刺角度、调整注射量、严格控制注射时形态及比例，较满意地解决了渗漏问题，本组病例无一例发生渗漏。
3.4.4 通过PVP恢复椎体高度不满意原因 PVP可防止椎体塌陷，但恢复高度的作用不明显，最近报道有一种经皮球囊装置可以经皮置入骨质疏松性压缩骨折的椎体内，扩张塌陷的椎体，并产生空腔，然后可在较低压力下注入PM-MA，既可恢复椎体高度，矫正后凸畸形，又减小了渗漏的危险，即所谓的脊柱后凸成形术（Kyphoplasty，KP），又称球囊扩张椎体成形术，其生物力学性能较PVP好，国内已开展，但鉴于该皮囊价格昂贵，手术相对复杂，应用时间短及无肯定的随访疗效报道，仍有其潜在缺点，且目前国内无法生产，发展受到限制。
3.4.5 寻找更理想的灌注材料 骨水泥作为治疗各种骨质疏松相关的新手段已得到肯定，在PVP中亦发挥了巨大的作用，但是骨水泥中PMMA存在发热反应，而MMA有毒性，不能被骨替代，手术时需加入显影增强剂，可注射期短暂等缺点，限制了它的应用空间，能否找到一种既无毒性作用，又能有良好的即时稳定性，并且能被骨组织所替代的材料，将对PVP的应用范围及安全性产生极大的影响。目前已有珊瑚状羟磷灰石、药用石膏、骨生长因子，可被生物分解的骨矿物质水泥等材料替代骨水泥用于椎体成形术，但由于疗效不确切，副作用较多，这些材料尚停留在实验研究阶段，距离临床使用尚有较大距离。
综上所述，PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折，能够迅速缓解疼痛，恢复椎体的稳定性，是一种操作简便、安全有效的微创新技术，随着PVP技术进步，相信它在临床上会有更广泛的应用前景。
【参考文献】
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8 Cotton A，Dewatre F，Corter B，et al.Percutaneous vertebroplasty for os-teolytic mtases and myeloma:effects of the percentage of lesion filling and the leakage aof methylmethacrylate at clincal follow-up.Radiolo-gy，1996，2000（2）:525-530.
9 Gangi A，Kastler BA，Dietemann JI.Percutaneous vertebroplasty guided by a combination of CT and fluoroscopy.Am J Neuroradiol，1994，15（1）:83-86.
作者单位:1 558000贵州省黔南州人民医院骨科
2 250000山东济南，济南军区总医院
（编辑:悦 铭）