点击显示 收起
【摘要】 目的 通过对325例肱骨干骨折及肱骨干骨折切开复位内固定手术患者的回顾性分析，探讨桡神经损伤的原因并提出相应的预防措施。方法 1996年1月～2004年5月，我们共收治肱骨干骨折病人325例，其中行切开复位手术治疗病例294例:钢板螺钉内固定168例，弹性钩针内固定31例，髓内钉95例。术前术中及术后有7例出现桡神经损伤，发生率为2.15％。其中4例（单纯挫伤水肿3例，离断伤1例）发生在术前，2例手术导致损伤（1例为钢板螺钉内固定，1例为交锁髓内钉内固定），1例为术后晚期骨痂压迫损伤。7例病人均经手术探查证实。单纯松解术4例，端端吻合3例。结果 术后随访3～15个月，平均7.5个月，7例病人桡神经功能均有不同程度恢复，5例伸腕伸指完全恢复，2例不完全恢复。结论 肱骨干骨折围手术期均可出现桡神经损伤，及时探查，功能恢复好，提倡早期手术探查。
【关键词】 肱骨干；骨折；骨折固定术，内；创伤和损伤;桡神经
肱骨干骨折及手术治疗造成桡神经损伤的原因主要有三类：创伤、术中损伤及术后骨痂压迫。我们通过对325例肱骨干骨折出现的 7例桡神经损伤患者进行回顾性分析，探讨桡神经损伤的原因并提出相应的防治措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1996年1月～2004年5月，我们共收治肱骨干骨折325例，共有7例出现桡神经损伤，发生率为2.15％。4例为骨折创伤所致，2例手术损伤（1例为纱布条牵拉致伤，1例为远端锁钉致伤），1例为术后骨痂压迫损伤。7例桡神经损伤患者中，男6例，女1例；年龄15～76岁，平均42岁。2例肱骨干中段损伤（1例为术中纱布条牵拉致伤，1例为骨痂压迫），5例肱骨干下段损伤（骨折残端致伤4例，交锁钉压迫伤1例）。
1.2 桡神经损伤的解剖学原因 桡神经是C5～8及T1后束发出的一条以运动为主的粗大神经，在臂部经肱三头肌长头与内侧头之间穿出后，沿桡神经沟绕肱骨中段背侧旋向外下，在肱骨外上髁上方穿外侧肌间隔至肱桡肌之间，分为浅、深二支。桡神经在肱骨中下1/3处贴近骨干，此处肱骨骨折时桡神经易受损伤。骨痂生长过多亦可压迫桡神经。
1.3 手术方法及术后处理 创伤病人致桡神经损伤，具备绝对手术适应证，理应早期手术治疗。手术致伤及术后骨痂压迫，经肌电生理检查，临床观察无恢复迹象，亦应早期手术探查。手术方法为：神经探查松解术4例，切除萎缩变性神经行端端吻合3例（1例为锁钉压迫，1例为纱布条牵拉致伤，1例为骨折残端致伤，最后1例恢复好）。术后给予高压氧、营养神经、改善微循环、针灸等综合治疗。
2 结果
7例桡神经损伤患者，均表现为远端感觉、运动功能障碍。术后随访3～15个月，平均7.5个月。5例于术后6个月桡神经功能完全恢复，2例术后6个月桡神经功能不完全恢复，至15个月时仍没有再改善迹象。所有7例肱骨干骨折病人骨折处均获愈合。
3 讨论
3.1 桡神经损伤的原因 肱骨干骨折及肱骨干骨折内固定手术治疗，均有损伤桡神经可能。桡神经损伤的原因，该组病例可总结为三种：(1)直接损伤：多由骨折时骨残端致伤，损伤程度不等，单纯水肿多见，离断伤本组1例；(2)牵拉性损伤：多见于手术游离神经后，牵引不当，损伤程度取决于牵引物硬度、持续时间及牵引力大小；(3)压迫性损伤：该组病例中1例为骨痂压迫致伤，1例为锁钉压迫致伤，锁钉压迫处呈明显凹痕，且上下段粘连机化组织压迫，使之呈节段状萎缩变细。由此可见，桡神经损伤，一般能寻找到致伤原因，为临床避免损伤提供参考。
3.2 桡神经损伤的处理及预后 对肱骨干骨折伴桡神经损伤，多数作者［1～５］认为在损伤早期很少有神经探查适应证。Bleeker［6］随访多数神经损伤的功能恢复，与手术探查无关。少数作者主张对肱骨下段骨折［1，7］或两骨断端间呈枪刺状移位［8］作早期桡神经探查术。我们认为，随着现代骨科的发展，为缩短治疗时间，减轻病人痛苦，早期手术倾向性愈来愈明显。合并神经损伤病人，早期骨折复位内固定手术，并探查神经，了解损伤程度，对恢复预见性明显加大。因桡神经损伤后功能恢复取决于损伤程度，单纯水肿病例于探查后恢复较好，即使离断伤病人，于早期行修复手术，也能获得良好恢复。本组1例端端吻合，术后3周即有神经功能恢复迹象，6个月后神经功能完全恢复。临床公认，短期内即有恢复的患者，预后较好。因此，早期手术有如下优点：(1)骨折内固定后，彻底解除了神经致伤原因；(2)早期探查对损伤程度及时判断，对神经功能恢复有预见性；(3)早期探查手术避免了神经萎缩变性之加重，对恢复极为有利。
该组1例锁钉并肉芽致桡神经损伤病例，术后2次肌电图检查，均示桡神经功能丧失，于术后2个月探查桡神经后行松解，切除萎缩段端端吻合术，探查术后3个月方有桡神经恢复迹象，给予营养神经、针灸等治疗，恢复仍欠佳，至术后9个月，伸肌肌力3级，肌张力略低，肌肉呈萎缩状。至术后15个月，未再有进一步恢复。提示临床骨折术后，桡神经损伤，肌电图检查桡神经功能丧失，应及早手术探查，解除致伤原因，以免神经萎缩变性，致恢复欠佳。同时，由于神经的营养功能消失及废用性萎缩，进一步加重病情。
文献认为，作髓内钉或加压接骨板内固定手术，均有可能发生桡神经损伤。髓内钉内固定手术引起桡神经损伤比加压接骨板少见［9］，闭合穿针法尚不能避免发生桡神经损伤，尤其是手法整复下段［10］。Andre发现上段和中段骨折作髓内针内固定手术，由于极少引起桡神经损伤，主张用髓内钉内固定手术；对下段骨折，用加压接骨板内固定手术［4］，提示任何内固定手术，对桡神经可能损伤处，均应手术探查，加以保护。该组锁钉致伤1例，使用软组织保护器未能避免桡神经损伤。总结经验，认为在髓内针已固定，远端交锁有伤及神经可能时，应延长切口，探查神经加以保护后方行交锁固定。而术中纱布条牵拉致伤1例，提示游离牵拉神经不可粗暴，传统橡皮片牵引保护，有独到益处。
该组骨痂压迫致伤1例，桡神经于骨折处紧贴骨面，手术探查见骨痂及肉芽肿压迫致神经萎缩变性。松解、切除、移位行端端吻合，说明在骨折处恰与桡神经相贴近时，手术即应移位保护桡神经，以免损伤。
【参考文献】
1 Klenerman L.Injuries of the arm. In:Wilson JN. Watson-Jones Fractures and Joint Injuries. Gthed. Edinburgh,etc:Churchill Livingstone, 1982.
2 Rose SH. Epidemiolcgic features of humeral fractures. Clin Orthop,1982,168: 24-30.
3 Pollock F H.Treatment of radial neuropathy associated with fractures of the humerus. J Bone Joint Surg(Am),1981,63:239-243.
4 Andres. Les fractures recentes de la diaphyse humerale de L’adulte. Comparaison du traitement orthopedique et des traitment chirurgicaux. A propos de 252 cas. Rev Chir Orthop, 1984, 70:49-61.
5 Shah J J, Bhatti NA. Radial nerve paralysis associated with fractures of the humerus. A review of 62 cases. Clin Orthop, 1983, 172:171-176.
6 Bleeker WA. Treatment of humeral fractures related to Gssociated injuries, A retrospective study of 237 patients. Acta Orthop Scand, 1991, 62:148-153.
7 Alnot J Y, le Ruen D. Les lesions traumatiques du tronc du nerf radial au bras. Rev Chir Orthop, 1989, 75:433-442.
8 Bostman O. Radial palsy in shaft fractures of the humerus. Acta Orthop Scand, 1986, 57:316-319.
9 Stern P J. Intramedullary fixation of humeral shaft fractures. J Bone Joint Surg(Am), 1984, 6:639-646.
10 Hall R F,Pankovich A M. Ender nailing of acute fractures of the humerus. A study of closed fixation by intramedullary nails without reaming J. Bone Toint Surg(Am), 1987, 69:558-576.
作者单位：221400 江苏新沂，新沂市人民医院骨科
(编辑：海 涛)