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【摘要】 目的 观察加味大柴胡汤治疗胆囊炎、胆石症的临床疗效。方法 根据辨病与辨证结合，运用经典方剂大柴胡汤随证加味治疗胆囊炎、胆石症80例。结果 治愈胆囊炎36例，胆石症7例；好转胆囊炎18例，胆石症12例；无效共5例，总有效率93.75%，无效6.25%。结论 大柴胡汤加味治疗胆囊炎、胆石症疗效肯定。
【关键词】 加味大柴胡汤；胆囊炎；胆石症；清热；攻下
笔者采用加味大柴胡汤治疗胆囊炎、胆石症80例，取得较好疗效，报告如下。
1 临床资料
1.1 诊断标准〖1〗
1.1.1 急性胆囊炎 (1)多因油脂餐、劳累后突然起病，右上腹持续疼痛，阵发性加剧，并可向右肩部放射。常伴恶心呕吐、发热，少数有黄疸。(2)右上腹压痛、肌紧张，或有反跳痛，Murphy征阳性，有时可扪到肿大触痛的胆囊。(3)血白细胞计数增高。肝功能可有轻度异常。(4)超声波检查可示胆囊增大，或见胆石光团及声影等。(5)X线检查腹部平片可能见肿大的胆囊阴影，少数可见阳性结石。
1.1.2 慢性胆囊炎、胆石症 (1)右上腹或剑突下区胀痛或不适，右肩胛下区可有隐痛，少数病人可有黄疸。大部分病人有胆绞痛或急性胆囊炎发作史。(2)胆囊区可有压痛，偶可触及肿大的胆囊。(3)超声波检查示胆囊增大或缩小，胆囊壁增厚或结石反射波。(4)口服胆囊造影剂常不显影，或浓缩、排泄功能减退，有时可见结石阴影。必要时作静脉胆道造影、十二指肠引流、ERCP检查以助确诊。(5)手术及病理检查确诊。
1.2 一般资料 本组共80例，男38例，女42例。诊断符合上述标准，其中急性胆囊炎19例，慢性胆囊炎38例，胆石症23例。
1.3 中医辨证 右上腹痛或绞痛、或右胁胀满热痛、不能转侧，持续性发作，痛势引及肩背，身热、或寒热往来，口苦口干，喜冷饮而饮不多，或身目面黄色如橘子，纳少，厌油腻，心烦，小便黄赤，大便不畅或秘结，苔黄腻，脉弦滑数。证属肝胆湿热。
2 治疗方法
治宜清热通下，辅以利湿化瘀排石，用大柴胡汤加味。处方：柴胡、白芍、法半夏各15g，车前草、白花蛇舌草、败酱草各20g，黄芩、大黄(后下)、枳实、青皮各10g，甘草5g。加清水1000ml文火煎至300ml，分2次空腹温服，每天1～2剂。体壮气盛，腹满实、拒按者加玄明粉(冲服)7g；热毒重者加金银花15g，栀子10g，或合五味消毒饮；湿重黄疸加土茵陈15g，泽兰10g；呕吐甚加竹茹、藿香各10g，生姜3～5片；气滞腹满加木香、槟榔各10g；疼痛剧、舌边瘀斑明显合金铃子散加桃仁10g等。
体温高的，可酌情选用抗生素，疼痛较剧的可用解痉止痛药。
3 结果
3.1 疗效标准 治愈：症状、体征消失，经检查无结石存留。好转：症状、体征减轻，一般情况改善，B超检查结石减少。无效：发热、疼痛、黄疸及一般情况无改善甚至加重〖2〗。
3.2 治疗结果 治愈45例，治愈率56.25%，其中急性胆囊炎16例，慢性胆囊炎23例，胆石症6例；好转30例，好转率47.5%，其中急性胆囊炎8例，慢性胆囊炎10例，胆石症12例；无效5例，其中慢性胆囊炎1例，胆石症4例。总有效率93.75%。
4 病案举例
患者，女，60岁，2003年4月15日初诊。持续性右上腹痛、进行性加剧2天。本院B超检查示：胆囊6.0cm×4.3cm，壁粗糙模糊，见泥砂样结石。血WBC 16.3×109/L，N 0.80；肝功能：ALT 36U/L，AST 12U/L，TBil 52.30μmol/L，DBil 21.60μmol/L，IBil 30.70μmol/L。诊断为急性胆囊炎、胆石症。给予氨苄青霉素、甲硝唑、维生素K1滴注，口服33%硫酸镁解痉止痛等治疗，症状未改善。第3天转中医诊治。诊见：形体肥胖，面目肌肤黄如橘色，发热，T 38.5℃，伴畏寒，寒热往来，微汗出，厌食，头重痛，倦怠，口苦口干，不欲饮，腹胀，恶心，呕吐食物2次，右上腹持续胀痛，痛连右肩背，拒按，未及积块，尿短赤，无尿痛，大便3天未解，舌红略干、苔黄厚微滑，脉弦数。诊断为胁痛、黄疸。证属湿热内蕴，风邪外犯，邪陷少阳。治宜清热通下，佐以利湿止痛。方选大柴胡汤加减。处方：柴胡、枳实、大黄(后下)、青皮、延胡索各15g，黄芩、法半夏、虎杖、白芍各15g，白花蛇舌草、败酱草各20g，甘草5g。加清水1000ml，文火煎至250ml，分2次温服，复煎再服。服上药约2h后见脐周阵痛，腹鸣，解臭秽稀便2次，共约400g，随之腹痛减，能安卧，热渐退。翌日二诊，T 37.5℃，腹微痛，疲倦，黄染略轻，守上法2剂，每天1剂，服法同前。隔天三诊：T 37.2℃，共解稀便3次，腹微痛，轻压痛，神爽，纳可，舌红干、苔薄黄略糙，脉细略数。热势已挫，结浊得下，津气初亏，上法去青皮、法半夏，大黄改同煎，加生脉散扶正养阴调治5天，诸症除。复查B超：胆囊5.2cm×3.7cm，壁稍模糊，结石减少。
5 讨论
急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作、胆石症为临床多发病、常见病。病情易反复发作，加重炎症或结石形成，通过中医辨证施治和西医治疗能加快胆汁排泄和抗炎作用，有利治疗胆囊炎、胆石症，本文5例因结石较大未能排出外，其余均治愈或好转。
急、慢性胆囊炎、胆石症，多为热证、实证，常夹瘀。根据热者寒之，实者泻之的治则，治宜清热通下，令邪去正安，辅以缓急止痛，利湿退黄等。大柴胡汤为解表攻里之剂，功能和解少量，泻下热结，主治少阳热邪未解，阳明里热壅盛。本方以柴胡、黄芩为君，入肝胆经，和解退热；枳实、白芍、大黄为臣，泻下阳明热结；佐半夏、生姜降逆止呕，大枣和中缓急。同时大黄配白芍治腹中实痛，枳实配白芍治气血不和之腹痛烦满，白芍配黄芩，大枣治胁热不利。临证为加强清热解毒，利湿退黄之功，可选加白花蛇舌草、败酱草、金钱草等。本文适当加减。治疗急、慢性胆囊炎、胆石症疗效较好。
大柴胡汤出血《金匮要略》，功效主治：和解少阳，内泻热结，据研究本文能抑制甘油三酯的吸收，抑制胆汁形成，显著降低以胆固醇喂养的大鼠体内血清及肝的总胆固醇，显著升高高密度脂蛋白〖3〗。
【参考文献】
1 江苏省卫生厅，疾病临床诊断和疗效标准，1990，394.
2 包兴才.内科疾病诊疗标准及处理要点.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1995，158.
3 王锦鸿，王树槐.新编实用方剂歌诀.北京：金盾出版社，1996，86.
(编辑：悦 铭)
作者单位： 555200 贵州印江，印江自治县民族中医院