骨外固定支架治疗胫腓骨开放性骨折

　　【摘要】  目的  探讨胫腓骨开放性骨折骨外固定支架治疗的效果。方法  我科自1997～2005年应用骨外固定支架治疗胫腓骨开放性骨折589例。结果  418例随访4～12个月，3～6个月骨性愈合400例，10例因创口感染致7～8个月愈合，8例骨不连。结论  应用骨外固定支架治疗胫腓骨开放性骨折，能够达到早期复位，固定可靠，早期离床活动，减少该类骨折并发症的发生。

　　【关键词】  胫腓骨开放性骨折；  骨外固定支架；  外固定

　　胫腓骨开放性骨折是临床上一种常见的损伤。由于解剖的特点，胫骨骨折延迟愈合和不愈合发生率较高，临床上治疗较为棘手［１］。1997年2月～2005年12月我科应用骨外固定支架治疗胫腓骨开放性骨折589例，取得满意疗效。

　　1  临床资料

　　1.1  病例资料  589例中男398例，女191例。年龄18～80岁。平均44岁。致伤原因：车祸278例，坠落伤115例，绞压伤49例，砸伤108例，其他39例。开放性骨折根据Anderson-Custilo分类［２］，Ⅰ度189例，Ⅱ度197例，Ⅲ度203例，合并有颅脑损伤、胸腹部及血管神经损伤共114例。

　　1.2  治疗方法  根据X线片选择外固定支架大小备用。在硬膜外麻醉下尽可能将伤口彻底清创，清除坏死组织，对碎骨块消毒清洗后尽可能放回，避免骨块缺损，直视下整复骨折，粉碎比较严重游离骨折块较大者可以用拉力钉先行固定，再行整复骨折对位。操作过程中尽量采用小切口，少剥离或不剥离骨折两端骨膜，在骨折两端用4.5钻头按外固定支架针距各钻两个针孔后，拧入相应配套固定针4枚。安装外固定支架，在骨折直视复位下锁紧支架各关节。被动活动患肢，骨折端无活动，再次检查外固定支架各关节锁紧。骨折固定稳妥后，根据创口的不同情况采用不同方式闭合创口。（1）皮损不大，无张力者可直接缝合。（2）皮损较大，污染明显者需彻底清创后行减张缝合或植皮闭合创面。（3）软组织挫伤严重，可行转移皮瓣覆盖创面，同时放置引流条，定期换药。术后2～3天，可在床上活动患肢各关节，同时摄X线片观察对位情况。术后2周切口拆线后可下床拄拐不负重活动，定期拍X线片复查，以利决定外固定支架是否需要调整，当骨折达到临床愈合标准时，可弃拐负重行走2周，如无疼痛，拆除外固定支架，改用小夹板固定负重行走2周，无特殊变化可拆除夹板正常行走。

　　1.3  结果  固定时间3～12个月不等。418例随访4～12个月，3～6个月骨性愈合400例，10例因创口感染致7～8个月愈合，8例骨不连，二期手术治疗。

　　2  讨论

　　胫腓骨开放性骨折治疗的关键主要是在考虑骨折对位的同时，更应该关注软组织损伤的修复，污染创口的处理。过去我们对于软组织损伤较重，污染较重的开放性胫腓骨骨折不宜行内固定，往往采用骨牵引，这样处理不但治疗时间长，并发症较多，往往出现膝关节及踝关节粘连强直等，甚至有的患者因长期卧床出现褥疮，肌肉萎缩，严重影响以后的生活质量。早期AO/ASIF的原则与方法强调骨折的手术治疗，牢固的内固定及所有骨块的绝对稳定性。随后研究发现应用钢板固定后所出现的骨质疏松或加速的哈佛系统重塑现象不是应力遮挡而是骨的血运破坏造成的，这在长骨尤其是胫骨骨折的治疗中显得尤其重要［３］。对胫腓骨开放性骨折治疗上首先必须抢救危及生命的颅脑外伤，胸腹部损伤等严重合并症，待生命体征平稳后再彻底清创及对骨折进行有效内固定，以尽可能简单可靠的方法闭合伤口，这是必须遵守的原则［４］。

　　外固定支架上下两端固定针距离宽固定骨折范围大，可避开骨折处固定两折端，它通过上、下各两根针与支架共同形成力臂的作用，将骨折远近端连成一个整体，使骨折端得到较好的制动。由于外固定支架有万向轮及延长装置，具有使骨折复位、固定的双重功能，并可根据治疗要求而随时调控，适当轴向加压，使骨折面接触紧密，摩擦力加大，在局部形成了足够的稳定性，促进骨痂生长。同时应用外固定支架固定，应力遮挡小，属弹性外固定，可以避免钢板的应力遮挡效应，在骨折断端产生间断性引力刺激，减少了应力遮挡过久导致的骨质疏松和骨质强度减弱，使骨折更易愈合［５］。应用外固定支架能够使患者在伤后马上恢复骨性结构，解决了软组织损伤较重，污染严重不宜行内固定的难题，骨折固定后为软组织修复提供了空间和时间，术后能够马上在床上进行患肢关节的功能锻炼，避免了过去因石膏固定或骨牵引时间太长而引起的关节僵硬。早期下床活动避免了过去长期卧床而引起的坠积性肺炎、褥疮、静脉炎及血栓、肢体肌肉废用性萎缩等并发症的出现。

　　当然，应用外固定支架治疗胫腓骨开放性骨折也有不利的方面。第一，术后可以出现针道感染，主要是针孔太紧压迫皮肤分泌物引流不畅，细菌感染等。治疗上注意切口大小合适，针孔清洁每日酒精擦拭即可。第二，术后可以出现骨折延迟愈合与骨不连。主要原因我们总结如下：（1）外固定支架早期松动，复查调整不及时。（2）外固定支架选材不合理，操作技术不高，对位不满意。第三，神经和血管损伤，术中应该注意骨折处解剖，避开血管神经走行部位。

　　【参考文献】

　　1  曾凡伟，廖光禄，刘海波.  胫腓骨开放性骨折的治疗对策及并发症的防治.实用骨科杂志，   2004，10（6）：502-503.

　　2  Custilo RB，MerkowRL，Templemar D.Current  Concepts  eview:  the managemnt of open fracture.   J Bone Joint Surg Am，1990，72(2):229-230.

　　3  Joseph s，   姜春岩.  AO/ASIF原则与方法的变迁.   创伤骨科学报，1996，25(3)：205-207.

　　4  王亦璁.   如何掌握开放性骨折的处理原则.  中华骨科杂志，1997，17(7):467-469.

　　5  张景贵，王建民.  单臂外固定器结合肌皮瓣转移治疗严重胫腓骨开放骨折.  实用骨科杂志，  2004，10（1）：25-26.

　　 作者单位：162650 内蒙古扎兰屯，扎兰屯市医院

　　 (编辑：悦  铭)