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近年来，异位妊娠的发病率仍呈上升趋势［1］，根据我院2003年的统计，2003年异位妊娠的发病率比1993年净增加2.09倍。异位妊娠严重威胁着生育年龄妇女的生命和健康，也造成了不少的不孕症。为探讨最有利的治疗方案，多年来，各国妇产科专家做了不少努力，主张对早期异位妊娠可以用保守治疗的方法。我科在MTX治疗异位妊娠中曾做过不少探索，希望用最小的剂量达到最大疗效及最低的毒副作用。1999年1月开始，我院对一部分病人用单次小剂量MTX治疗早期异位妊娠，现将资料总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自1999年1月～2003年1月，我院共收治异位妊娠208例，对其中符合本科研条件的80例早期病人用单次小剂量MTX肌肉注射进行药物保守治疗。年龄18～44岁，平均31.2岁。胎产次：52例为经产妇，28例为初产妇，初产妇中有9例为未婚。既往史：曾有人流史58例，剖宫产史18例，放置宫内节育器22例。临床表现：(1)症状：79例(98.75%)有停经史，75例(93.75%)有不规则阴道流血史，80例均有不同程度腹痛，其中有4例(5%)腹痛较剧烈，其余表现为下腹不适及隐痛，以患侧为剧，呈持续性。(2)体征：80例均无腹腔内出血症状，妇科检查扪及包块者34例(42.5%)，余仅触及增厚或阴性，患侧有深压痛。(3)实验室检查：尿妊娠试验78例阳性，2例阴性。血β-hCG测定，最高＞22ng/ml(正常值＜0.88ng/ml)，最低1.98ng/ml,均值10.71ng/ml，2例尿HCG阴性者，血β-hCG分别为1.98ng/ml、2.42ng/ml。(4)阴道B超：80例患者均行阴道B超检查，除外宫内妊娠。异位妊娠包块直径平均≤4cm。
1.2 方法 所有确诊为异位妊娠患者，生命体征稳定，无腹腔内活跃出血表现。阴道B超检测，异位妊娠包块≤4cm，无心管搏动。肝、肾功能正常，患者无胃溃疡和溃疡性结肠炎病史，外周血白细胞≥4×109/L。均采用MTX单次肌肉注射，剂量为1mg/kg,24h后用甲酰四氢叶酸解毒。用药后隔日测血β-hCG,如连续两次较前次下降≥15%，可改为每周一次(可出院进行)，直至血β-hCG三次正常(＜0.88ng/ml)。用药后每周测定血常规、血小板，1～2周复查肝、肾功能。B超：每周一次测定，以了解包块大小及内出血多少，如腹痛加剧或血β-hCG升高者，可随时作阴超。密切注意腹痛情况以及消化道反应、骨髓抑制及黏膜损害情况。
2 结果
2.1 临床效果 MTX单次注射治疗80例异位妊娠患者，其中66例治疗成功，成功率为82.5%，14例失败，改为手术治疗。(1)血β-hCG动态随访：治疗前血β-hCG均值为10.71ng/ml，肌注后最初几天，17例有不同程度升高，余均呈下降趋势。血β-hCG下降至正常所需时间平均12天(3～41天)。治疗前，血β-hCG值高者，所需时间长，反之，则需时间短。其中55例血β-hCG＜10ng/ml，平均7天连续下降≥15%。(2)B超：异位妊娠包块平均≤4cm,MTX治疗后，均有不同程度缩小。最短5天缩小，最长则需21天。平均12天。(3)腹痛：MTX注射后最初几天，70%患者腹痛明显，但可忍受，持续3～5天后减轻或消失。(4)住院天数为14.2天(4～32天)。
2.2 副反应 80例患者，未见有明显骨髓、黏膜及消化道副作用。肝、肾功能、血常规及血小板无明显改变。
3 讨论
近几年来，许多学者致力于保守性药物治疗宫外孕，且已取得了成功。从1982年Tanaka［2］报道的第一例全身用药治疗宫外孕和1987年Feichtinger报导的首例局部用药成功以来，药物治疗异位妊娠又有很大进展。最常用的药物是甲氨蝶呤(Mthotrexate MTX)。但有些方法如腹腔镜或阴道超声引导下局部注射等，需受条件和设备的限制，而多次给药副作用的发生率高达20%～30%［3］，单次肌肉注射方案，能在保持疗效基础上，使副作用减到最小。快速敏感的血β-hCG监测，高分辨力的超声探查，使大部分异位妊娠得以早期诊断，为临床药物保守治疗异位妊娠提供了良好的条件，国内曾有医院应用一次性MTX治疗早期异位妊娠［4］，但该文用药为50mg/m2，而我院用药剂量为最小的。迄今为止，尚未见小于本文的报道。
3.1 MTX作用机制 受精卵分裂活跃、增殖旺盛，MTX对细胞有较强的杀伤力。MTX属于抗代谢药物，其不影响休止期细胞，主要作用于增殖旺盛的细胞周期内的细胞。由于它能抑制胸腺嘧啶核苷酸的合成，故能杀伤S期细胞，但是它主要抑制二氢叶酸还原酶，影响一碳单位的转移，抑制嘌呤环的合成，所以既影响DNA合成也影响RNA合成，又由于它通过一碳单位转移的抑制，抑制甲硫氨酸及甘氨酸合成，所以也抑制蛋白质的合成。
3.2 MTX保守治疗成功因素 本组80例异位妊娠，其中血β-hCG≤10ng/ml,共55例，其中4例失败，成功率为92.72%，其中血β-hCG＞10ng/ml者25例中有10例失败，成功率为15/25(60%)。明显低于血β-hCG值≤10ng/ml。因此我们认为，在选择单次小剂量肌肉注射MTX病例时，以血β-hCG≤10ng/ml为好，高于10ng/ml的病人可考虑二次用量，以保持异位妊娠保守治疗的成功。血β-hCG下降速度与用药前血β-hCG的水平成正比，与停经天数关系不大。妊娠包块的大小也关系到保守治疗的成功与否。包块越小，成功率越高。
3.3 MTX单次肌肉注射治疗异位妊娠的可行性 MTX单次肌肉注射治疗异位妊娠方法简单，易于掌握。具有无损伤，无手术时麻醉引起的危险性及手术引起周围组织粘连的特点，病人乐于接受。在本组治疗时，如有2次连续血β-hCG下降≥15%，可门诊随访，费用低。文献报道采用药物治疗后输卵管的再通率，妊娠率高于手术或腹腔镜下保守治疗者，所以，对未生育子女，渴望保留生育功能者，尤为适宜。本文所用剂量为所有药物保守治疗异位妊娠的最低量，我们认为，尽管患者用MTX后副作用不大，毒性作用不明显，但MTX终究为一种化疗药物，对人体正常细胞多少有一定的危害性。我们用最小的剂量达到杀死胚囊的目的，对患者是有利的。
【参考文献】
1 Dorfmen SF.Epidemiology of ectopic pregnancy.Clin Obstet Gynecol,1987,30:173.
2 Tanaka T.Treatment of interstitial ectopic pregnancy with MTX,report of a successful case.Fertil sterl,1982,37:85.
3 Cannonl,Jesionowska H.Methorexate treatment of tubal pregnancy.Fertil Steril,1991,55:1033.
4 刘珠凤，郎景和.MTX单次注射治疗异位妊娠.中华妇产科杂志，1996，31：490.
作者单位： 1 164300 黑龙江黑河，黑河市第一人民医院妇产科
2 164000 黑龙江北安，黑龙江省第三医院妇产科
(编辑：海 涛)