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胫腓骨开放性骨折在长管状骨骨折中最为常见，胫骨表面软组织覆盖少、微循环差，且具有多为高能量致伤、软组织损伤重，易合并皮瓣坏死及感染、导致骨髓炎或骨不连等特点。因此，如何正确处理伤口、选择适当的内固定、减少并发症、恢复肢体的功能非常重要。我院采用中西医结合治疗方法，治疗76例胫骨开放性骨折，均取得满意疗效，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共76例，男51例，女25例，年龄为17～55岁。其中51例为车祸外伤，18例为各种工伤，4例为高处坠落伤，3例为刀砍伤。骨折部位：胫骨上段骨折19例，中段37例，下段20例。骨折类型:横型、斜型25例，粉碎型20例，螺旋型16例，多段骨折15例。依照Gustilo软组织损伤程度，分为三型:Ⅰ型:伤口＜1cm，较为清洁，22例；Ⅱ型:伤口＞1cm，中度污染、部分肌肉损伤，37例；Ⅲ型：伤口＞10cm重度污染、广泛软组织损伤广泛，17例。
1.2 治疗方法
1.2.1 伤口清创 常规用灭菌生理盐水、双氧水、稀释碘伏等反复清洗创面，要正确判断皮肤、软组织损伤程度，这对彻底清创非常重要，彻底去除肉眼可见污物，清除污染严重及失活组织；广泛皮肤撕脱伤，还要清除撕脱皮肤的皮下脂肪。清创完毕后重新铺巾、更换器械、手术衣和手套等，再做进一步处理。
1.2.2 骨折的内固定 所有病人均在首次清创时给予骨折固定,采用加压钢板45例，外固定支架12例，交锁髓内钉固定19例。选择内固定要按照具体情况，做到牢固、简单、创伤小，不要为了手术方便和过于追求解剖复位而过多剥离骨膜和损伤软组织。
1.2.3 闭合伤口 伤口Ⅰ期缝合一定要无张力，我们放开延期缝合的适应证，伤口Ⅰ期闭合29例，Ⅱ期闭合47例。Ⅱ期闭合的47例病例中，在为了钢板、肌腱和骨质不外露，有15例作了减张缝合和皮瓣转移，还有4例小腿肿胀严重，为防止小腿筋膜间隙综合征，作小腿筋膜切开术。术后严格的无菌敷料包扎。
1.2.4 术后处理 术后的换药一定要做到严格无菌；术后抬高患肢，用灯烤或用热水袋进行患肢保暖；按摩大腿、足、足趾等促进血循环；静滴20%甘露醇250ml，每日2～3次，连续3～5天，对肿胀严重的还可口服利尿剂。强调术后早期功能锻炼，对早期的肿胀消退和今后的功能恢复都有重要的作用。对体质差或失血多的病人要注意蛋白的补充和输血。
1.2.5 中药辅助治疗 初期以活血化瘀，消肿止痛。拟处方加减：丹参15 g，杭白芍12g，落得打15g，桃仁10g，枳壳10g，制乳香10g，制没药10g，川芎12 g，泽兰10g，红花5g，大黄8g，自然铜15g，川牛膝10g，当归尾10g。1日1剂，水煎服，连服5～7天，肿消、减痛的效果明显。
1.3 治疗结果
1.3.1 伤口愈合情况 本组病例无一例伤口感染，伤口Ⅰ期缝合的29例病例伤口均一期愈合；伤口Ⅱ期闭合的47例病例中有39例在术后5～10天行Ⅱ期缝合，6例行游离植皮，伤口均顺利愈合；有2例病人不同意Ⅱ期缝合和植皮，后伤口疤痕愈合。
1.3.2 骨折愈合情况 随访1～3年，76例患者骨折均愈合良好，最早愈合的4个月，最迟愈合的1年左右；其中67例功能恢复良好；其余9例有不同程度的关节功能障碍。
2 讨论
开放性胫腓骨骨折在长管状骨骨折中最为常见，胫骨表面软组织覆盖少、微循环差，且具有多为高能量致伤、软组织损伤重，易合并皮瓣坏死及感染、导致骨髓炎或骨不连等特点。所以开放性胫骨骨折应非常重视软组织的处理，一定要做到清创彻底，有皮肤缺损、缝合有张力者应Ⅱ期缝合或减张缝合，若皮瓣张力大，勉强拉拢缝合，局部微循环差，肿胀更不易消退，导致皮瓣坏死，并大大增加感染的可能。从本组伤口Ⅱ期闭合的47例病例中无一例感染看，只要术后处理得当，是一个比较安全的措施，我们主张放宽Ⅱ期缝合的适应证，从而减少感染和皮瓣坏死的风险。早期使用内固定可以保持骨折端良好对位及稳定，从根本上解除了骨折断端对周围软组织的再次损伤，为软组织缺损严重的创面修复提供条件，减轻体位改变带来的痛苦，有利于早期功能锻炼，促进骨痂生长，因而对软组织损伤的修复和肢体功能恢复非常有利。内固定选择原则牢固、简单、创伤小，不要为了手术方便和过于追求解剖复位而过多剥离骨膜和损伤软组织。早期的中西医结合的护理和治疗同样非常关键，在骨折早期辨证施治以活血化瘀、消肿止痛为主，重用祛瘀、利水、消肿类药物，适当给予抗感染、脱水剂治疗，对患肢的肿消、减痛、预防感染以及肢体功能的恢复都有重要的作用。
作者单位： 529500 广东阳江，阳江市中西医结合医院骨科
(编辑：张 彦)