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习惯性髌骨脱位是指先天性发育不良的儿童或成人频发的髌骨外侧脱位，是一种临床上非常少见的先天性畸形［1］。治疗方法多种多样，各种术式存在一些问题，治疗效果仍不尽人意。我院采用改良联合重建术治疗习惯性髌骨脱位20例，24膝，获得较满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自1995年2月～2003年12月我院采用改良联合重建术治疗习惯性髌骨脱位患者20例，24膝，并准备完整资料随访。男14例，17膝；女6例，7膝；左侧16例，右侧8例，年龄7～35岁，平均16.5岁。
1.2 手术方法 连硬外麻醉。仰卧位，上气囊止血带驱止血下操作，切口自大腿外侧股骨外髁上方约6cm处，沿着脱位的髌骨外侧缘延长，于胫骨结节水平处转向内侧，止于胫骨近端的内侧，完全显露髌骨、髌腱、髌旁筋膜肌肉瓣、髂胫束和股二头肌腱，斜形切断和延长挛缩的髂胫束和股二头肌腱。在髌骨内上象限股内侧肌肌腱在髌骨面上延伸的肌腱膜骨膜作一凸向外下象限的“u”形切口，两端径线约3cm，直至髌骨骨质并紧贴髌骨面骨膜，沿股内侧肌方向锐性剥离至股内侧肌在髌骨内上缘的止点处，贴髌骨内上缘切断股内侧肌止点，使股内侧肌与肌腱膜骨瓣为一体并与髌骨完全游离，再沿股内侧肌方向近游离股内侧约6～8cm，使膝关节屈曲60°，将原股内侧肌止点缝合于髌骨上肌腱膜骨膜切口的“u”形缘，剥离的股内侧肌腱膜骨膜瓣缝合于髌骨外下缘，并保持适度张力，将髌韧带外侧1/2纵形切开并切断其胫骨结节止点，交叉平移至内侧1/2止点内侧的胫骨结节骨膜处缝合，使股四头肌、髌骨、髌韧带力线通过股骨髁间窝正中矢状面。彻底止血，消毒，置引流管，逐层关闭切口，使膝关切屈曲20°行长腿型石膏托外固定。2天后拔除引流管，3～4天开始床上行股四头肌功能锻炼，3～4周拆除石膏外固定，开始进行膝关节伸屈功能运动。
2 结果
术后全部随访3～6.5年，平均4年3个月，术后3～4周开始行屈伸膝关节功能锻炼，每天逐步增加屈膝角度5°～8°，髌骨无再脱位，膝关节屈伸功能基本正常，无疼痛及手术并发症。
3 讨论
3.1 特点与机理 目前治疗髌骨脱位方法多，原则大同小异，即松解外侧挛缩髌股韧带，紧缩内侧，松弛髌股韧带，增强髌骨内侧拉应力［1］。改良联合重建术通过股内侧肌及其髌骨上的延伸部肌腱膜骨瓣移位至髌骨中心及外下缘，使髌骨前、上、内缘有肌腹，肌肉收缩可使髌骨向上移动为动力性髌骨固定。据分力、合力原理，股内侧肌，肌腱在髌骨上内缘、下外缘有两个平行于髌骨面的牵拉轴，作用力为不同角度的内上，形成一个向内侧为主辅以向上平行于股骨髁关节面的拉力［2］。
3.2 改良联合重建术的优点 以往应用切开外侧挛缩韧带及关节囊，切除内侧多余韧带及关节囊并移植于外侧，切断股内侧肌止点移于髌骨外下缘，髌腱移位等联合手术的治疗方法往往股内侧肌缝合过紧，张力过大，影响膝关节屈曲。当屈曲膝关节时缝合线易撕脱，屈伸膝关节时髌骨再次脱位，膝外翻，膝关节活动范围受限及疼痛等并发症。本方法在髌骨内上象限设计肌腱膜骨膜瓣，将股内侧肌止点延伸至髌骨中心，维持膝关节屈曲60°固定，使膝关节屈伸松紧度适中，形成内上动力性髌骨固定，使髌骨关节面始终平行于股骨髁关节面，有利用畸形外髁发育，减小关节面摩擦所致疼痛，完全避免了股内侧肌张力过大或过小导致膝关节屈伸功能障碍、髌骨再脱位。经过几年随访，治疗效果满意，是一种值得推荐的手术方法。
3.3 康复及功能锻炼 术后2天引流量无增加，拔除引流管，3～4天开始床上行股四头肌功能锻炼，3～4周折除石膏托外固定，并行屈伸膝关节功能锻炼，每日逐步增加屈膝角度5°～8°，有效避免粘连，复发，保证术后功能正常康复。
【参考文献】
1 顾章平，赫荣国.髌腱内移和髌内侧筋膜肌肉瓣外移治疗先天性髌骨脱位.中华骨科杂志，2002,22：193-195.
2 陈秋生，朱立新.应用缝匠肌治疗复发性髌骨脱位.骨与关节损伤杂志，1994,14：160-161.
作者单位： 1 432400 湖北应城，应城市人民医院骨科
2 432400 湖北应城，应城市三合卫生院
(编辑：李 木)