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股骨粗隆间骨折多见于老年人，其发生率与股骨颈骨折不相上下，而患者的平均年龄则稍高于股骨颈骨折的患者，我们自2000年起采用DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折53例，收到了满意的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组治疗病例53例，其中男38例，女15例；年龄46～93岁，平均68岁；左侧34例，右侧19例；顺粗隆间型39例，其中粉碎性骨折29例；反粗隆间型10例，其中粉碎性骨折7例；粗隆下型4例。伤后到手术时间1～10天，平均4天；跌伤41例，车祸伤12例；合并桡骨远端8例，锁骨骨折4例，腰椎压缩性骨折2例。
1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，患者取仰卧位，患肢行持续牵引复位并固定，C臂X线机透视复位满意后，于髋外侧作切口，暴露股骨大粗隆及股骨上端，并尽可能暴露粗隆间，检查骨折复位情况，如复位不满意，即将骨折复位至满意，对粉碎性骨折可加钢丝固定维持复位。大粗隆下2cm处为入钉点，用导向器定位向股骨头方向钻入导针至软骨下0.5cm处，C臂X线机股骨颈正侧位透视导针位置良好后，测量进针长度，沿导针方向钻孔、攻丝，拧入合适的髋螺钉，安放套筒钢板。使钢板紧贴股骨干，螺钉固定后，拧紧尾钉，使骨折端紧密接触。放置负压引流管后，关闭伤口。
1.3 术后处理 术后常规使用抗生素5～7天，24～72h后拔除伤口引流管。术后第一天，即可开始实行患肢肌肉等长收缩锻炼。患肢按摩以防下肢深动脉栓塞等，第二天起可行患肢髋、膝关节屈伸练习。术后4周，可扶拐下床活动，但严禁患肢负重，8～12周，复查X线片，显示有骨痂形成或内侧骨折线模糊后，可扶拐下床活动，并逐渐负重。对骨质疏松者，可予抗骨质疏松治疗。中药按骨折三期辨证用药。
2 结果
本组病例随访时间10～24个月，平均18个月，随访结果，按黄公怡的标准评定［1］疗效，本组53例，其中优38例，良13例，差2例，优良率96.2%。全部病倒均骨折愈合，无迟缓愈合或不愈合病例；2例发生髋螺钉退出，骨折移位，髋内翻畸形；1例出现切口感染，经加强抗炎治疗后愈合。无下肢深静脉栓塞等并发症发生。
3 讨论
股骨粗隆间骨折多见于老年人，其发生率与股骨颈骨折相当，且随着人的寿命延长，其发病率有逐年增加趋势，传统的牵引治疗，由于死亡和髋内翻发生率较高，国外已很少应用，但我国仍为常用的治疗方法，患者很少死亡，但髋内翻发生率是40%～50%［2］。
DHS内固定的优点：DHS由套筒钢板及加压螺钉组成，对骨折端有加压作用，有利于骨折愈合，加压螺钉在股骨头内固定作用强，即使有骨质疏松的情况下亦能有效固定，套筒内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼。拉力髋螺钉的刚强结构又能很好地抗剪切应力，可有效防止髋内翻的发生［3］。适用于股骨颈骨折、粗隆间骨折，以粗隆间骨折最为适用，以顺粗隆间型最合适；对逆粗隆或合并粗隆下骨折，使用DHS固定，加压反致骨折端分离，更容易导致内固定失败，文献报道这类骨折用DHS治疗的失败率可达24%～56%，对逆粗隆、粗隆下骨折，必须保持进针点骨皮质完整，骨折复位要恢复小粗隆及内侧骨皮质的完整性，使内固定成功。
DHS内固定的注意事项：(1)用导针导向器进针，导向器必须紧贴股骨外侧以防髋内外翻。(2)导针进针深度接近股骨头软骨面下约0.5cm。(3)必须保持进针点骨皮质完整。(4)尽量解剖复位，恢复小粗隆的完整性及内侧骨皮质的完整性，以防止髋内翻。(5)下地负重时间要根据患者的骨折类型、粉碎程度、骨质疏松程度及患者的体质及X线片检查等情况决定。(6)术后配合丁字鞋固定，早期可在床上行功能锻炼，3～4周或更长时间后方要扶拐下地不负重活动，待骨折临床愈合后才能允许逐渐负重活动。
总之，DHS具有结构坚固，固定牢靠，稳定性好，可早期下床活动等优点，适用于股骨粗隆间骨折，特别是顺粗隆间骨折。对逆粗隆间型骨折及粗隆下骨折，只要进针点骨皮质完整，复位时注意恢复小粗隆及内侧骨皮质的完整，也可应用DHS治疗。DHS不失为治疗股骨粗隆间骨折的最佳选择。
【参考文献】
1 黄公怡，王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析.中华骨科杂志，1984，4：349.
2 王亦璁.骨与关节损伤.第三版.北京.人民卫生出版社，2003，868.
3 范卫民.四种股骨颈转子间骨折内固定物的力学对比及疗效评价.中华骨科杂志，1996，16（4）：23.
作者单位：525000 广东茂名，茂名市中医院
(编辑：海 涛)