D.H.S内固定治疗股骨转子间骨折的围手术期护理

      【摘要】  目的  观察D.H.S内固定治疗股骨转子间骨折的围手术期护理效果。 方法  临床上治疗的方法多种多样，近年来我们采用动力髋螺钉（Dynamic Hip Screws，简称D.H.S）内固定治疗股骨转子间骨折获得满意的疗效。D.H.S的优点是在术中能够避免拉力螺钉穿透股骨头和髋臼以及固定牢靠和骨折愈合迅速等，在术后护理方面能够使患者早期功能锻炼。 结果  在我们精心的护理下，46例患者都顺利地度过了围手术期。 结论  通过对46例D.H.S内固定治疗股骨转子间骨折患者的围手术期护理，我们体会到加强术前术后的护理，重视康复锻炼及出院指导是关键。D.H.S内固定治疗可使患者早期功能锻炼，缩短了卧床时间，减少骨折合并症的发生。

    【关键词】  D.H.S；转子间骨折；围手术期；护理

      股骨转子间骨折是老年人常见的损伤，伤后髋部疼痛，不能站立或行走，局部骨质疏松脆弱，骨折多为粉碎性，易发生多种并发症，严重者可危及生命，因此在围手术期的护理过程中根据患者的年龄和全身情况进行一系列的护理。

    1  临床资料

    本组46例，男26例，女20例；年龄46～74岁，平均年龄60岁。左侧29例，右侧17例。股骨转子间粉碎性骨折39例，陈旧性骨折7例。

    2  术前护理

    2.1  心理护理  由于患者的性别、年龄、性格、文化程度和社会经历的不同，对手术引起的心理反应也有个体差异。我们应给予患者最大限度的心理支持以消除他们的焦虑、紧张情绪。与患者交谈时，讲解手术的意义及方法，使其以最佳的身心状态接受治疗护理，耐心地等待手术。

    2.2  饮食指导  在饮食上注意营养，多食含钙质、维生素D丰富的食物，以利骨组织形成，且多食水果、蔬菜，高纤维素、高维生素的食物，多饮水，防止发生便秘［1］。

    2.3  术前准备

    2.3.1  胫骨结节牵引  股骨转子间骨折的患者在准备行手术治疗时要先行胫骨结节牵引术，牵引的目的是使移位的骨折复位，并且缓解疼痛，使局部休  息。一般在牵引后3～7日内行手术治疗［2］。在牵引过程中要经常观察患肢末梢血运，检查牵引装置，保持牵引有效，每周2次牵引眼换药，防止牵引眼处感染。此手术一般为择期手术，应行术前检查，以了解机体健康状况，应向患者讲解各项检查的目的、意义及配合要点。

    2.3.2  预防术后感染  术前1日需行床上擦浴，洗头，剪趾甲、备皮，并避免划破皮肤，备皮后患肢皮肤清洗干净，用75%酒精消毒整个患肢后用无菌敷料包裹，术晨再次消毒包扎［1］。手术区周围皮肤若有破损、化脓性感染病灶等需治愈后才能手术。

    2.3.3  禁食禁水  术前禁食12h，禁水4h，以防手术麻醉时发生意外，请患者严格配合。

    2. 4  康复准备  术前应教会患者股四头肌舒缩运动的方法，让患者练习踝关节背屈，然后绷紧腿部肌肉10s后放松，如此循环，重复20～30次［3］，这样进行舒缩锻炼，可促进局部血液循环，防止发生深静脉血栓形成，防止肌肉萎缩和关节僵硬。并协助指导患者在床上练习大小便，以防止术后因不习惯床上排便而引起的尿潴留和便秘。

    3  术后护理

    3.1  监测生命体征变化  观察患者面色、表情、脉搏、呼吸和血压及伤口出血情况。对于术后放置引流管的患者应在24～48h内严格观察并记录伤口出血量及引流量，及时更换被血浸湿的敷料，遵医嘱及时给予止血剂，防止引流管受压、扭曲或打折。如果发现患者伤口出血过多、面色苍白、烦躁不安、脉快等休克先兆时应及时通知医生，给予处理。

    3.2  保持气道通畅，预防肺部并发症  为预防肺部并发症，硬膜外麻醉6h后，及时给予头高位45°，以使患者有较好的通气量。术后3日即可坐起活动，定时协助患者变换体位，翻身拍背，以利肺部分泌物的引流，并鼓励患者做扩胸、深呼吸和咳嗽以增进肺功能，防止肺部感染的发生［1］。

    3.3  观察患肢外观及血运，早期发现下肢深静脉栓塞  对于老年股骨转子间粉碎性骨折的患者，其血液粘稠度高，长期卧床致血流减慢，极易造成血管栓塞。适当运动可减少发病率。因此术后应鼓励和指导患者多做患肢主动舒缩活动。每天注意观察患肢有无肿胀、疼痛、对比观察双下肢的温度、足背动脉搏动情况。发现患肢肿胀、疼痛、浅静脉曲张，体温多不超过38.5℃，常有轻度的全身性反应时，应警惕深静脉栓塞的可能［4］，应及时通知医生。给予患肢制动，根据医嘱协助行多普勒血管检查及溶栓治疗。

    3.4  早期识别、治疗和预防肺栓塞  肺栓塞是引起猝死的常见原因之一，它的临床表现轻重不一，常有漏诊和误诊。急性肺栓塞常见的症状有突发性呼吸困难、胸痛和咯血、心绞痛、晕厥等［5］。对于粉碎性骨折，在护理过程中护士一旦发现患者出现上述症状，应高度怀疑肺栓塞，要立即通知医生，同时给予吸氧、备好抢救物品和药品，配合医生给予止痛和溶栓治疗［5］。在预防上，可首选皮下注射低分子肝素钠—克塞预防、静脉滴注右旋糖酐和补充足够的液体量。此外，术后应早期让患者进行主动和被动运动。

    3.5  预防感染  严密观察体温变化，保持伤口外敷料清洁、干燥，遵医嘱合理使用抗生素，以防止发生感染。此外，留置尿管期间，要保持尿管通畅，待患者有感觉后应遵医嘱及早拔除尿管，以防止尿路感染。

    4  功能康复指导

    4.1  术后生命体征平稳后的康复指导  病情平稳可于术后6h饮水或进流食，且待疼痛缓解之后可在床上做一些简单的活动。如上肢运动，足趾活动，踝关节屈伸及深呼吸运动等。如术日晚疼痛剧烈可遵医嘱给予止痛剂。保持床单位平整，干净，保持皮肤清洁卫生，指导患者利用双肘及健侧下肢支撑抬高臀部，受压骨突部定时按摩，臀部垫以水垫，防止褥疮发生。术后第2天进半流质或正常饮食。

    4.2  术后1～2天的康复锻炼  术后1～2天拔除负压引流管，根据患者全身情况开始康复锻炼。锻炼的程度以患者能耐受而不感到疲劳为度，首先要抬高患肢，以消除肿胀。在床上练习坐起活动，踝关节的屈伸，股四头肌收缩锻炼。协助患者应用下肢功能锻炼仪（CPM）做膝关节、踝关节的被动功能锻炼［1］。患肢肌肉收缩，可促进肢体的静脉及淋巴回流，减少肌肉间的粘连，消除肿胀，又可减少肌肉萎缩，给骨折处以生理压力有利其愈合。

    4.3  手术4周后的康复指导  4～6周后患肢不负重扶拐下地活动。协助患者先移到健侧床边，健腿先离床并使足部着地，协助抬起上身使患腿离床并使足部着地，再扶双拐站起。上床时，按相反方向进行，即患肢先上床。8～12周开始负重活动。在此期间应由护士或家属在旁守护以防止发生意外。

    5  出院指导

    出院前应指导患者在家属的协助下进行自行上下床的练习，以便出院后能自理。并嘱患者注意合理调节饮食，保证营养，防止便秘。多食含钙质丰富的食物，对于骨质疏松的患者应遵医嘱服用钙片，以避免再次骨折。避免体重过度增加，戒烟、戒酒。术后6周复查，若有异常情况应及时复诊。

    6  小结

    通过对46例D.H.S内固定治疗股骨转子间骨折患者的围手术期护理，我们体会到术前加强心理护理、饮食指导以及术后并发症的观察、重视康复锻炼及出院指导是关键。D.H.S内固定治疗可使患者早期功能锻炼，大大缩短了卧床时间，减少骨折合并症的发生。总之，在正确治疗和精心的护理下，46例患者都顺利地度过了围手术期。

    【参考文献】

    1    易红，肖江平.老年髋部骨折病人的健康教育.河北医药，2002，24（1）：69-70.

    2  陆裕朴，胥少门.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1991，12.

    3  刘花转，李麦玲.人工全髋关节置换病人的康复指导.实用护理杂志，2002，18（8）：24.

    4  周为民，李晓强，吴元明.下肢深静脉血栓形成治疗研究进展.解剖与临床，2002，7（3）:125-127.

    5  周鹏，胡大一.急性肺栓塞诊治问答.中国医刊，2001，36（3）：23. 

   作者单位：300211 天津，天津市骨科医院创伤五病区

　 (编辑：悦  铭)