点击显示 收起
【摘要】 随着精神卫生事业的发展，妇女和儿童的健康日益受到关注，因妇女生产后患抑郁症人数的上升，不仅影响患病的母亲而且还会影响婴儿的认知和语言至少4～5年。产后抑郁症是产后4周内发生的抑郁发作，在症状学方面与非产后抑郁症无明显差别，患者病程波动，情绪不稳，并常有严重焦虑、惊恐发作和哭泣。故加强对产后抑郁症的认识已经成为一个重要的公共问题。产后抑郁症患者的病因多样，如精神紧张，过度劳累，睡眠少，角色改变，适应力差，家庭环境因素及自身素质遗传因素有关已被人普遍认识。本文重点介绍产后抑郁症患者的生物学病因的研究进展作出综述。分别对性激素、甲状腺激素、免疫系统、神经递质四方面进行阐述。
【关键词】 产后抑郁症；病因
O’Hara等［1］经荟萃分析得出，产后抑郁症（postpartumdepression，PPD）作为最常见的分娩后并发症，占产后女性的13%。以美国为例，每年患PPD的妇女有50万，而被发现者达 50%。PPD不但影响患病的母亲，而且还会影响婴儿的认识和语言发展至少4.5年，故加强对PPD的识别已经成为一个重要的公共卫生问题。笔者侧重介绍近年来国内外在PPD生物学病因以及诊断评估方面的研究进展。
1 性激素
妊娠﹑分娩以及产后性激素的波动已经是一个不争的事实。国外从20世纪80年代起就进行了大量的研究，但性激素的波动与PPD的关系仍然无肯定的结论。Bloch等［2］于2003年为我们提出了一个全新的视角，他从以下几方面进行阐述：（1）PPD患者是否存在性激素分泌的异常，他综述了多人的研究成果，却未能得出PPD女性存在生殖内分泌异常的结论。（2）有些女性在产后是否易患抑郁，许多研究显示经前期患者患PPD的概率较其他女性高；绝经期女性的抑郁也与既往PPD或产后心绪不良史有关；普遍发生的心绪不良也被许多研究证明与PPD之间存在相关性［3］。这些现象说明有些女性对性激素波动的敏感，并导致抑郁情绪的产生。（3）女性产生PPD的触发因素是什么，首先是产后性激素水平的显著下降。动物研究显示，产后黄体酮的撤退导致了r—氨基丁酸A受体（GABAAR）对苯二氮艹 卓类药的失敏，诱导GABAARa4亚单位的产生使GABA能的活性脱抑制；而雌激素的撤退导致多巴胺受体的超敏增加了多巴胺转运体在脑部的表达。这些性激素撤退带来的神经递质的改变，可能触发某些个体发生心境障碍。其次是分娩后长期的低性激素状态。动物研究显示，雌激素可下调5－羟色胺（5－HT）自身受体及转运体，上调色胺酸脱氢酶，故长期低性激素状态降低了中枢5HT活性使得敏感女性易患心境症状，临床研究也显示经雌激素治疗有效。正常排卵周期重新开始。有资料显示，非哺乳产妇抑郁评分与较高的黄体酮水平成正相关，提示这组产妇从低性激素状态到高黄体酮水平的改变与抑郁症状形成相关。（4）是否存在雌激素或孕激素变化促发PPD产生的直接依据，Bloch等［4］采用了药理学论证了这个命题。用乙酸亮丙瑞林抑制排卵造成低性激素状态随后与超声里计量的雌激素和孕激素，然后在双盲的条件下雌激素和孕激素，结果显示，在8例有PPD史的女性中有5例在撤退期出现了心境症状而没有PPD史的女性则无一例出现心境症状。此研究为雌激素、孕激素参与PPD的发生提供了直接的依据，也证明了某些有PPD史的女性对性激素变化敏感，因而Bloch认为某一亚群女性对性激素变化敏感的存在与普通人群不同的机制，推测这种敏感与遗传有关从而提出性激素与基因之间互相调节的机制，性激素受体基因等进一步的研究方向。
2 甲状腺素与甲状腺抗体异常
孕妇在孕期由于甲状腺结合球蛋白升高，胎盘产生的甲状腺刺激因子升高以及碘相对缺乏，造成了三碘甲状腺原胺酸总量和甲状腺素的升高，但促甲状腺激素、游离三碘甲状腺原胺酸和甲状腺素不变。Pop等［5］经研究发现，在303例甲状腺功能正常的妇女中，21例在产后罹患甲状腺疾病；且在21例中有38%患有PPD，经抗甲状腺治疗后抑郁均痊愈。但Lucas等［6］报道在651例高加索女性中，产后1年患PPD者为1.7%，甲状腺疾病者11%，但在甲状腺疾病中，PPD的发生率不比正常者高。已有多人提出，甲状腺过氧化物酶抗体水平在PPD患者中明显升高；但Pop等对293例孕妇前瞻性的研究显示，孕32周的微粒体抗体阳性者产生虽然易患甲状腺疾病，但患PPD的风险却很小，故目前尚不能得出PPD与甲状腺功能紊乱相关的肯定结论，尚需大样本、多人种的对照研究进一步证明。
3 免疫系统
Maes等［7］对98名健康妇女进行了Clara细胞蛋白（Clara Cell Protein，CC16）与PPD的相关性研究，发现PPD女性CC16浓度低于非PPD女性，提示产后CC16的下降不但参与了产后抗炎活性的下降，而且可能参与了PPD的发生。此后Maes等［8］又对91名产妇和22名非孕妇进行了炎性反映系统标志物如白介素6受体（Interleukin-6 receptor， IL-6R）及白细胞抑制因子受体与PB的相关性研究，发现产后1～3天的焦虑症状与较低浓度的白细胞抑制因子受体有关，提示炎性活性下降；但抑郁症状与较高的血清IL-6R可诱导出抑郁症状，作者认为炎性发应系统的激活参与了PB的发病机制。但此研究的不足之处在于有关炎性标志物的测量时间太早，而此时抑郁的高峰尚未到来，且PB的评估未得到标化。
4 神经递质
（1）氨基酸。Abou-Saleh等［9］提出产后7天爱丁堡产后抑郁量表（Edingburgh Postnatal Depression Scale，EPDS）分值可由较低的色氨基酸浓度来预测，且EPDS分值与较低的蛋氨酸、叶酸鮯胺酸及低的新蝶呤与生物蝶呤的比值，以及高的VitB12含量有关。新蝶呤与生物蝶呤的比值是四氢生物蝶呤的标志，而四氢生物蝶呤是合成5－HT，去甲肾上腺素（NE）及多巴胺（DA）的必要的辅助因子。Maes等［10］发现，在产后1～3天，焦虑、抑郁症状与增加的色胺酸降解成犬尿胺酸相关，推测由于产后免疫激活的作用，造成了犬尿胺酸的合成增加。（2）神经肽，国内胡电等［11］采用放射免疫法测量17例PPD产妇血中孤啡肽及单胺类神经递质的含量，并与同期25名健康产妇作对照，发现抑郁组的孤啡肽含量显著高于对照组，5－HT及DA含量显著低于对照组；而孤啡肽可抑制5－HT及DA等递质的释放及运转，故认为孤啡肽与PPD的发生发展密切相关。（3）胆固醇及其代谢产物。Troisi等［12］对47例初产妇从前20天随访至产后32天，采用贝克抑郁问卷（Beck Depression Inventory，BDI）及美国精神诊断与统计手册第3版修订本（DSM-III-R）双重评估，发现产后胆固醇的迅速下降与产后焦虑、抑郁症相关，高密度脂蛋白下降与产后焦虑有关。但Van对266例孕妇从孕32周随访至产后34周，采用研究用诊断标准（Research Diagnostic Criteria，RDC）评估PPD，发现产后胆固醇的迅速下降与PPD并不相关。
Otto等 ［13］对112名产妇进行了22碳六烯酸（docosahexaenoic acid，DHA）及EPDS测试，发现EPDS>10分组其DHA与22碳五烯酸的比值明显低于非抑郁组，推测DHA的缺乏与PPD有一定的关系。DE Vriese等［14］也发现，10例PPD产妇在分娩后血清DHA及同族脂肪酸总量明显低于38名正常对照。但Llorente等［15］ 将138名哺乳期产妇随机分为两组，一组DHA 200mg/d，另一组安慰剂，随访产后47个月，同时测量两组血磷脂DHA浓度，抑郁症状及信息处理，发现产后服用DHA可预防常见的磷脂DHA浓度的下降，但两组间抑郁指数及信息处理相关数据的差异并无统计学意义，因而未能证明产后DHA缺乏与PPD之间存在相关性的假说。
【参考文献】
1 O‘Hara MW，Swain AM.Rates and risk of postpartum depression:ameta analysis.Int Rev Psychiatry，2000，8:37-54.
2 Bloch M，Daly RC，Rubinow DR.Endocrine factors in the etiology of posstpartum depression.Compr Psychiatry，2003，44:234-246.
3 刘兰芳，赵贵芳，侯瑞华，等.EPDS在产后心绪不良与产后抑郁症的关系.中国行为医学科学，2002，11:167-169.
4 Bloch M，Schmidt PJ，Danaceau M，et al. Effects of gonadal steroids in women with a history of postpartum depression.Am Jpsychiatry，2004，157:924-930.
5 Pop VJ， de rooy HA，Vader HL，et al.Postpartum thyorid dysfunction and depression in an unselected population.N Engl N Engl Jmed，2003，324:1815-1816.
6 Lucas A， Pizarro E，Granada ML，et al.Posstpartum thyroid dysfunction and postpartum depression:are they two linked disorders?Clin Endocrinol (Oxf)，2004，55:809-814.
7 Maes M，Ombelet W，Libbrecht I I，et al.Effects of pregnancy and delivery on serum concentrations of Clara Cell Protein（CC16），an endongenous anticytokine：lower serum CC16 is related to postpartum depression Psychiatry Res，2004，87：117-127.
8 Maes M，Lin AH，Ombelet W，et al.Immune activation in the early puerperium is reated to postpartum anxiety and depressive symptoms.Psychonuroendocrinology，2000，25:121-137.
9 Abou-Saleh MT，Ghubash R，Karim L，et al.The role or pterins and related factors in the biology of early postpartum depression.Eur Neuropsychopharmacol，2004，9:295-300.
10 Mses M，Verkerk R，Bonaccorso S，et al.Depressive and anxiety symptoms in the early puerperium are related to increased degradation of tryptophan into kynureine， a phenomenon which is related to immune activaion Life Sci，2002，71:1837-1848.
11 胡电，古航，熊英，等.产后抑郁症与孤啡肽及单胺类递质的相关性研究.中国神经精神疾病杂志，2003，29:321-322.
12 Troisi A，Moles A，Panepuccia L，et al.Serum cholesterol levels and mood symptoms in the postpartum period.Psychiatry Res，2002，109:213-219.
13 Otto SJ，de Groot RH，Hornstra G.Increased risk of postpartum depressive symptoms is associated with slower normalization after pregnancy of the functional docosahexaenoic acid status.Prostaglandins Leukot Fatty，2005，69:237-243.
14 DeVriese SR，Christophe AB，Maes M.Lowered serun n-3polyunsaturated fatty acid(PUFA)levels predict the occurrence of postpartum depression:further evidence that lowered n-PUFAs are related to major depression.Life Sci，2003，73:3181-3187.
15 Llorente AM，Jensen CL，Voigt RG，et al. Effect of maternal docosahexaenoic acid supplementation on postpartum depression and information processing.Am J Obstet Gynecol，2003，188:1348-1353.
作者单位：301801 天津，天津市宝坻区安康医院