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【摘要】 目的 评价采用自体骨移植在交锁髓内钉治疗胫骨骨折中的应用和疗效。方法 采用交锁髓内钉治疗胫骨骨折时近端改进入路，在开口处取出完整骨块作为移植骨源，预防骨愈合延迟和骨不连的发生。结果 随访病例均愈合顺利。结论 该方法具有良好的临床应用价值。
【关键词】 胫骨骨折；交锁髓内钉；自体骨移植
交锁髓内钉技术源于20世纪40年代Kunnscher设计与应用髓内钉，从此交锁髓内钉技术被广泛应用于各种严重的骨折固定，以及长骨骨连接不正、骨不连的治疗。胫骨骨折交锁钉治疗是继治疗股骨骨折之后，逐渐发展起来的。在当代社会随着高科技的进步，治疗理念从原来强调解剖复位、坚强的内固定，转变为以维持长骨正常长度、不出现成角及旋转畸形、注意保护骨折局部血供的间接复位，相对稳定的微创固定，以期达到二期骨折愈合，也就是AO到BO理念的转变。同时也满足了人们对美容的要求。但同时也存在如断钉率高，不适合胫骨干骺端及近关节骨折等缺点。并且胫骨本身解剖学特点（其血供差、髓内钉为偏心性插入等）不同于股骨，发生延迟愈合、不愈合及畸形愈合等并发症远比股骨多。我院从2001年至今应用交锁髓内钉，在临床实践中，针对以上特点，总结了一些自己的经验体会，现报告如下。
1 胫骨髓内钉近端入路的改进
传统的经髌韧带入路已被大多数学者认识到有增加术后髌前区疼痛的危险。髌旁入路及保护髌下脂肪垫正得到越来越多的认可。我院采用此改进术式以来，术后髌前区疼痛发生率由10%降至4%。同时，在长期临床实践中，我们还对髓内钉的一些操作流程进行了有益的改进，最具临床应用价值的是有限利用自体骨移植治疗胫骨骨折，保证其顺利愈合，预防骨愈合延迟和骨不连的发生。具体的操作方法：是在近端入路显露进针点时，依据术前据健侧骨干长度和髓腔最狭窄处直径，选择合适的髓内钉，依据髓内钉近端最大的直径，采用髌旁改进入路，用蛾眉凿在胫骨结节上1.0cm的斜坡上，以与胫骨轴线成15°～20°角开一类形骨窗并凿下一约1cm×1cm×3.0cm的骨块。将凿下骨块留置备用。如果窗口不圆滑，可用开口器适当旋转修整，并将刮出的骨屑一并收集。然后行常规骨折端清理复位，扩髓，同时避免使用高速电钻，尽可能采用慢速或手动扩髓。每次扩髓钻带出的骨碎屑也都予以保留备用。而且扩髓完成后对骨折端和髓腔避免冲洗，以免把骨折端和髓腔内扩髓残存的松质骨碎屑冲掉从而影响扩髓的成骨效应。然后置入主钉，拧入远端锁钉。此时将留置骨块及骨碎屑制成骨泥置于骨折端间隙及附近，适当锤击足跟加压后拧入近端锁钉。如果骨折端骨缺损稍大，可在开窗的同时，在胫骨髁中刮取适量松质骨（注意不要损伤骨骺和关节面）一并植入。自从采用上述方法以来，我院的胫骨骨折应用髓内钉的患者（除外有大块骨缺损的患者），经过随访，一期均顺利愈合，无骨愈合延迟和骨不连的发生。
2 讨论
自体骨移植的作用;移植骨可发挥3种生理作用：（1）诱导成骨作用，即通过募集具有成骨潜能的细胞在局部诱导新骨形成。（2）骨传导作用，指移植骨作为支架引导来自受骨床的新生毛细血管、血管周围组织和骨原细胞长入移植骨，继之新骨沉积于其表面及周围。（3）移植骨是骨形成细胞的来源，特别是新鲜自体骨。我们所搜集的开髓扩髓所产生的松质骨，来自于胫骨两端的干骺部，该部位的松质骨内含有大量的成骨细胞和骨祖细胞以及多种成骨因子，能把该部位的松质骨充填在骨折及缺损部位，在骨组织生长修复过程中其极强的成骨作用，非常有利于骨折的愈合。我们结合胫骨骨折愈合的特点（骨延迟愈合、骨不连几率高），除术中注意对骨折血运的保护外，还应用此方法进一步促进骨愈合。不仅是开口和实行自体骨移植一举双得，而且还避免了开口器产生的碎屑进入膝关节所产生的不良干扰。以往的粉碎性骨折、骨缺损需要植骨的相当多的病例，可用此方法一次解决，避免了髂骨取骨的二次创伤。
用骨刀开窗而不用开口器的目的是为了完整取出一骨块，以其为移植骨源，而不是和以前一样用开口器开口，并将此骨块以骨屑的形式忽略不计。自从应用髓内钉以来，一直都普遍认为此开口处所产生的骨量是可以忽略不计的。而据我们临床统计，此处“废用”的骨量可达4～6cm3，同时，加上扩大髓腔所带出的骨碎屑3～5cm3及可从开窗处周围用刮匙刮取的适量松质骨。总量可达7～10cm3，这样计算的话，已经可以一次性解决所有的闭合及ⅢB以下的开放性胫骨骨折，而不用异处取骨和植价格昂贵的人造骨。我们所应用的病例均顺利愈合说明此方法是行之有效和具备临床推广价值的，它不光减少了一个手术创伤，避免了取髂骨术后的并发症，而且还缩短了手术时间，减轻了患者的痛苦和经济负担。
当然，我们也应注意此方法只适用于胫骨骨折无大段骨缺损者。对于骨折本身存在大段骨缺损者，仍需取自身髂骨、人工骨或异体骨来保证骨的愈合。也即选好适应证。
此方法操作简单，仅需手术时仔细多操作一段过程，可操作性强，实用性强，同样可以延伸至其他长骨的髓内固定和骨不连的治疗。具有明显的治疗效果和社会效益，值得我们改变观念，临床推广。
（编辑：海 涛）
作者单位：256400 山东桓台，桓台县中医院