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【摘要】 目的 探讨PPH手术治疗重度混合痔的临床应用。方法 分析108例重度混合痔经吻合器切除的诊治资料。结果 平均手术时间25min，住院4～7天，术后未见痔核脱出，无肛管缩小和肛门狭窄。结论 PPH手术治疗重度混合痔疗效满意，切实可行。
【关键词】 重度混合痔；PPH 手术
PPH术又称吻合器痔上黏膜环切术，是意大利学者Longo在1998年首先报告，并运用临床的新手术方法。我院自2004年5月开始使用国产吻合器对108例重度混合痔患者进行PPH手术，临床效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者108例，其中男72例，女36例，年龄31～72岁（平均46岁），病史6～30年（平均17年）。108例中Ⅲ期痔79例，Ⅳ期痔29例。所有患者均有痔脱垂症状，其中64例为环状脱垂，20例内痔表面黏膜糜烂，伴有血栓外痔16例，结缔组织外痔23例。既往史：有内痔硬化剂注射史17例，接受外切内扎手术者8例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 术晨清洁灌肠，骶麻或腰麻，截石位，术野消毒。
1.2.2 手术方法 采用国产PPH吻合器。手指扩肛后置入肛管扩张器，取出内芯，使扩肛器前缘位于齿线，缝合固定扩肛器。插入肛镜缝扎器，在齿线上方3～4cm处用10号丝线自3点开始顺时针向黏膜下层缝合一周，在荷包缝合线对侧9点挂一针牵引线。将吻合器圆锥形头插入荷包缝合圈的上方，收紧缝线并打结，用引线器将缝合线从吻合器两侧引出，拉紧缝合线，同时顺时针旋转吻合器的调节螺杆，当指示针到达安全窗底线时，打开保险装置，击发吻合器，保持其在闭合状态30s，将吻合器逆时针旋转180°，轻轻退出肛管。认真检查吻合口有无出血，对出血者可用纱布压迫或3/0肠线缝扎止血。
1.2.3 外痔的处理 对合并较`大结缔组织外痔，吻合后再切除皮赘。对合并血栓者，可先摘除血栓，再行吻合。
术毕6h后可进半流食，给予静脉滴注抗生素3天，便后盐水坐浴，肛泰栓纳入肛内。
2 治疗效果
手术时间20～30min，平均25min。住院时间4～7天，平均5天。吻合器击发前后出现下腹痛者34 例（31%），吻合口出血者 70例（65%），其中10%出血点可以通过压迫达到止血目的，其余通过缝扎止血。所有患者均一次吻合成功，指检吻合口完整光滑，吻合口在齿线上1.0cm左右20例，1.0～1.5cm 88例。吻合后100例脱出的痔块完全回缩至肛管内，8例回缩不完全，追加外切内扎手术。术后并发尿潴留53例，其中47例需予导尿，其余理疗后自行排出。肛门明显疼痛者27例，均注射麻醉类镇痛剂。术后排便少量出血者18例，未予处理，一般在术后1周左右缓解。术后肛门水肿者7例，经局部用药后缓解。术后2例在3周后出现大便排出困难，指检吻合口无狭窄，给予灌肠后解除。本组没有出现直肠阴道瘘。
3 讨论
随着肛垫学说的产生和被广泛接受，PPH术式在国内外迅速推广。PPH手术是通过环状切除痔核上缘的黏膜和黏膜下层组织并同步吻合切口，使脱垂的肛垫悬吊固定，恢复其正常解剖位置，同时阻断肛垫的大部分血供，使充血肥大的痔核逐渐萎缩达到治疗效果［1，2］。
3.1 PPH手术适应证 一般认为 PPH最适用于三、四期环内痔或以内痔为主的混合痔。但本组有16例合并有血栓外痔，23例合并结缔组织外痔，在PPH术时同时进行相关手术处理，术后效果满意，肛门呈平整或基本平整，无皮赘突出。对既往有内痔硬化剂注射或接受外切内扎手术者，再次行PPH术，术后未见明显出血，无感染及吻合口狭窄等并发症。这是因为既往受疗部位多在齿线附近，而与PPH术切除、吻合的部位不在同一平面，但术前需指检确认直肠下段黏膜与肌层非融合固定，以免引起吻合口出血或狭窄。对局部有瘢痕粘连者或痔上组织有病变、黏膜无法上提者，合并炎性肠病或肛门狭窄者等则属于PPH手术禁忌证。
3.2 手术要点
3.2.1 麻醉 宜选择骶麻或腰麻,可获得肛门松弛，充分暴露术野，且因为切断黏膜时患者多有明显的下腹痛,所以不用局麻。旋紧吻合器时静注镇痛剂可减轻下腹牵扯痛。
3.2.2 荷包缝合 荷包缝合高度应在齿线上3～4cm，以保证吻合口在齿线上1～5cm左右，若缝合过高，则肛垫向上悬吊作用减弱，痔块回缩不完全。反之缝合过低，易引起术后疼痛、出血、感觉性大便失禁。对于痔核脱出严重者应行双荷包。荷包缝合深度应在黏膜下，太浅易引起黏膜撕脱，吻合圈不完整。过深则易损伤括约肌，引起吻合口狭窄。对于女性，在荷包缝合前位黏膜及吻合器击发前，一定常规行阴道检查，切忌把阴道后壁牵入吻合器钉仓内。
3.2.3 吻合口检查 对于吻合口出血部分可以压迫止血，活动性出血需缝扎止血。
3.3 疗效 PPH手术不切除肛垫，肛周无切口，肛门括约肌无损伤，与传统手术相比，具有手术时间短，术后疼痛轻或无疼痛，住院时间短，病人恢复快，不易发生肛门狭窄及肛门失禁。因此，PPH术有望取代Milligan术成为重度混合痔的首选治疗方法。
【参考文献】
1 傅传刚.吻合器环形切除术.中国实用外科杂志，2001，21（11）：655.
2 姚礼庆.吻合器黏膜环切术治疗重度痔的临床价值.中国实用外科杂志，2001，21（5）：289.
作者单位：430074 湖北武汉，武汉市第十二医院普外科