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【摘要】 目的 探讨急性闭合性跟腱断伤的损伤机制，应用腓肠肌筋膜瓣翻转术治疗急性闭合性跟腱断伤的临床效果。方法 对23例急性闭合性跟腱断伤患者采用腓肠肌筋膜瓣翻转术治疗的临床资料进行分析。结果 23例获得随访6个月～3年，平均8个月。患者石膏去除后，半年经功能训练后均提踵有力无疼痛及跛行，有2例出现皮肤问题经换药后愈合。优良率达100%。结论 对于急性闭合性跟腱断伤采用该手术方法治疗效果满意及同时修复腱周组织对于跟腱断伤愈合防止术后并发症具有重要意义。
【关键词】 急性;跟腱;闭合性;腱膜瓣翻转术
近年来随着全民健身运动的广泛开展，在临床工作中跟腱急性闭合性断伤发病率逐年增高，我科自2000～2007年共收治23例急性闭合性跟腱断伤采用腓肠肌腱膜瓣翻转术治疗效果满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组23例，男19例，女4例；左侧：13例，右侧：10例；年龄最大65岁，最小19岁 ，平均34.2岁。损伤原因：运动伤14例，打篮球受伤：7例，跳舞：1例，被人踢伤：1例。断伤部位：跟骨止点上2～6cm 处。闭合性损伤典型的病史多为剧烈活动时突觉跟腱部位似有棍击感，偶可听到响声，随后出现局部肿胀、疼痛、小腿无力、行走困难或局部钝痛、不适、酸困、肿胀等。跟腱断裂的表现:跟腱部有肿胀、疼痛、足跖屈无力，不能站立行走，不能提踵。检查时均可触及跟腱的连续性中断及凹陷，趾屈力量明显减弱，提踵试验阳性，T hompson征阳性。
1.2 手术方法 手术入路均采用跟腱内侧纵行手术切口，在跟腱内侧深筋膜下锐性分离两侧皮瓣，一般跟腱外膜及腱周膜完整跟腱断端处凹陷，伴有血肿，给予无创切开后见跟腱断端参差不齐，多呈马尾状。修整跟腱断端后在近端切取1.5cm×5.0cm（可单蒂或双蒂长度可根据术中具体情况定。）腓肠肌腱膜瓣翻转后吻合跟腱（偶加跖肌腱）。后用3-0丝线修复跟腱腱膜、跟腱腱周脂肪组织，修复深筋膜，皮下无跟腱断端吻合口外漏、无直接与皮肤接触。严密缝合皮下组织，闭合创口。术后长腿石膏托屈膝25°、跖屈45°固定4～6周。
1.3 结果
1.3.1 疗效评定标准［1］ 优：下蹲和跑跳正常，单足提踵正常，患侧跟腱处外形同腱侧；良：下蹲正常尚能跑跳，尚能单足提踵，患侧稍粗于健侧；可：尚能下蹲，跑跳受限，单足提踵受限，患侧粗于健侧。差：不能跑跳，不能单足提踵，患侧跟腱处肿胀。
1.3.2 治疗结果 23例获得随访6个月～3年，平均8个月。患者石膏去除后，半年经功能训练后均提踵有力无疼痛及跛行，有2例出现皮肤问题经换药后愈合。优良率达100%。
2 讨论
2.1 跟腱的解剖学特点与发病机制 闭合性跟腱损伤机制，系踝在过伸位突然用力受伤，跟腱闭合性断伤多发生在跟腱止点上方2～6cm处，本组23例急诊手术时亦得以证明。此部位易发生断裂与跟腱的解剖学特点密切相关［2］：成年人跟腱全长约15cm，起自小腿中1/3, 止于跟腱结节中点，跟腱自上而下逐渐变窄增厚，在跟骨结节上方2～6cm为最窄，跟腱的止点正位于皮下，止点的上方跟腱的前后面各有一个滑囊衬垫，跟腱的周围无腱鞘，仅有疏松的网状组织称作腱周周组织，连接肌腱及周围筋膜，其中含有血管供给营养跟腱的背侧有7～8层润滑层，每层间有独立的营养血管，层与层之间有血管通行，踝关节活动时，层与层之间可以滑动。 跟腱的血供来自两个主要的动脉源，即胫动脉源与腓动脉源。胫动脉发出跟腱内侧动脉深、浅支和跟腱动脉深纵支。前者从内侧滋养跟腱，自上至下营养内侧跟腱;后者贯穿跟腱全长，为跟腱最重要的营养动脉。腓动脉分出跟腱外上、外下动脉，从外侧营养跟腱。上述动脉在跟腱外膜、内膜形成动脉网。跟腱营养动脉分布显示，下段区域相对血供较少。stein等［3］通过放射性核素扫描也证实，跟腱止点2～6cm的节段血管显影较少。受损伤后可引起局部营养不良发生中断变性为断裂的基础，跟腱长期慢性牵拉劳损，产生跟腱炎、腱周炎，跟腱组织退变变脆，同时腱周炎影响跟腱微循环，损害跟腱血供。有些患者在完全断裂前就存在腱束散在的不全离断，若遇突然暴力，跟腱解剖学连续性完全中断，即发生闭合性跟腱断裂。
2.2 手术修复跟腱注意事项及修复腱周组织的意义 手术操作要点跟腱修复手术应以减轻对跟腱血供的破坏、尽量保护及恢复断端部位的血运为原则，术中注意无创操作，缝合时边缝边梳理，使断端光滑并让线结埋入断端内，腱膜要仔细分离及修复，严密缝合皮下组织术后石膏托固定于屈膝跖屈位减轻吻合处张力。跟腱手术修复时尽可能保持跟腱吻合口强度并用腓肠肌腱膜瓣翻转修复保证其顺应性加大吻合口处跟腱强度避免再断裂。在修复跟腱时应避免：（1）跟腱断端吻合张力过大，断端缝线过多过紧;（2）手术时对跟腱血供的干扰过大，断端缝合前清创游离过多，破坏了从其腹侧进入跟腱的血管束;（3）术中无创操作及腱鞘膜与跟腱旁膜的生理修补时层次不对甚至遗漏，不但影响跟腱断端的愈合，更会直接导致皮肤和跟腱的粘连。另外，手术过程中特别强调对腱周的保持和重建。跟腱血供除近端少量来自肌肉，远端骨附丽处稍存源自跟骨血供外，绝大部分来自腱周组织的胫后动脉分支。故术中宜重点保护腱周组织，防止术中过多损伤腱周组织而延迟跟腱本身的愈合过程［4］。另外，跟腱的结构不同于手部屈肌腱，没有覆盖的腱鞘，其表面覆盖的腱周组织需严密缝合，以防跟腱与周围组织粘连。腱周筋膜，其中含有血管供给营养跟腱的背侧有7～8层润滑层，每层间有独立的营养血管，层与层之间有血管通行，踝关节活动时，层与层之间可以滑动，精细修复腱周膜后吻合口处无跟腱外露，可避免跟腱与皮肤粘连，减少术后并发症［5］。
总之，从恢复跟腱完整性、坚韧性和踝跖屈力出发闭合性跟腱断裂应早诊断早手术。保证跟腱伤后强度、修复腱周组织避免粘连。减少再断裂机会、减少术后并发症使患者早日康复、回归社会最为重要。
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5 陈履平，张诗兴，李承球，等.跟健血液循环的显微构筑及临床意义.中华创伤杂志,1995，11（4） :202.
作者单位：130021 吉林长春,吉林省人民医院