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【关键词】 Wernicke脑病 影像学
Wernicke 脑病是于1881年由Carl Wernicke首先发现的一种维生素B1（硫胺素）缺乏引起的脑病［1］。Wernicke 脑病主要发生于慢性乙醇中毒患者，有报道［2］非乙醇中毒患者所占比例为39% ～ 50%，妊娠剧吐者，急性胰腺炎暂禁食者，全肠外营养术后患病亦较为多见。而表现典型的三联症（即眼外肌麻痹，共济失调，精神和意识障碍）的患者仅为1/3，多数患者并发于各种相关疾病的晚期，临床误诊率高。尸检研究［3］证实其生前诊断率仅为20%。Wernicke 脑病临床表现不典型，MRI 检查可为Wernicke 脑病的早期诊断提供帮助，而及早补充维生素B1是治疗本病的关键。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组29例患者中有26例为男性，另3例为女性，其中长期大量饮酒导致慢性酒精中毒者20例，患病年龄28～66岁，平均年龄（43.6 6±6.8）岁，长期饮酒史10～36年，平均19年，日饮酒量折合52°白酒250～500ml，空腹饮酒者60%以上。另外4例为急性胰腺炎暂禁食者， 2例不明原因者，3例妊娠剧吐者，诊断均符合Wernicke 脑病病因诊断标准：（1）有长期持续大量饮酒史；（2）有精神神经系统损害表现；（3）有营养缺乏症表现；（4）有妊娠呕吐或急性胰腺炎者。
1.2 临床表现 （1）有Wernicke脑病表现者19例（65.52%），主要表现为眼球震颤，注意力不集中，精神错乱，幻听幻视，少数患者有谵妄；（2）有继发性小脑萎缩表现者9例（31.03%），主要表现为肢体发生竟向性震颤、共济失调、行走不稳；（3）有周围神经损害者18例（62.07%），主要表现为肢体远端感觉运动功能减退、麻木乏力、膀胱直肠功能失调、性功能减退；（4）有kosakoff综合征表现者6例（20.69%），主要表现为记忆力严重丧失，时空定向力障碍，对自己的缺点缺乏自知力，用虚构回答问题；（5）癫痫持续状态者出现6例（20.69%），均为饮酒后突然发病，以一侧肢体瘫痪为主要表现，排除其他因素引起的脑血管病。很多患者兼有多种症状。
1.3 辅助检查 MRI是检查Wernicke脑病首选影像学检查方法，该病具有特定的发病部位，分布也极具特征性。第三、四脑室旁、导水管周围、乳头体、四叠体、丘脑及丘脑侧壁，小脑为常见受累部位，急性期增强扫描，由于血脑屏障破坏病灶可明显强化，经治疗后强化可消失。另外，小脑齿状核、桥脑被盖、红核、中脑顶盖、尾状核及大脑皮层等少见部位也可发生。29 例患者中17 例行头部MRI检查，11例出现第三、四脑室及中脑导水管周围T2加权相和Flair 相高信号，4例出现穹隆柱T2加权及Flair 相高信号，1 例出现视交叉、乳头体及皮质下白质呈T2高信号。另外1例双侧小脑不规则斑片状异常信号呈长T1长T2改变。
1.4 治疗与转归 治疗中长期大量饮酒导致慢性酒精中毒者一律逐渐戒酒，给予大剂量维生素B1 400～600mg/d口服或肌注，有感觉障碍者加用弥可保0.5mg/d肌注，治疗3～4周，同时给予维生素B2、B6、C,胞磷胆碱、脑复康、能量合剂静脉点滴10～15天,有脑梗死者同时加用马来酸桂哌奇特320mg/d静滴，谵妄严重者短期内用氟哌啶醇、氯丙嗪临时肌注，癫痫持续状态采用安定静推，静脉点滴及肌注鲁米那钠，缓解后改为卡马西平0.2～0.3g/d口服治疗;记忆力障碍者给予哈伯因0.2mg/d分次口服。判断疗效的标准为症状和体征消失85%以上为基本治愈，60%以上为明显好转，30%以上为好转，30%以下为无效。经上述治疗后除3例kosakoff综合征患者无效外，其余均明显好转，其中13例基本治愈，有6例患者出院后未能坚持戒酒症状时有复发。
2 讨论
Wernicke 脑病是维生素B1缺乏所致的营养缺乏性疾病。临床以“眼外肌麻痹、共济失调、精神及意识障碍”三联症为主要表现。临床上多数患者仅表现出三联症中的1 或2种，甚至没有，仅少数病例表现出典型的“三联症”。以上29例患者中不同程度的精神、意识障碍较多见，但一般出现在病程的晚期。恢复期可出现虚构现象，即所谓的Korsakoff 综合征。其次是眩晕、恶心和呕吐，此症状一般出现于病程的早期，同时可伴有眼球震颤，以水平震颤居多，垂直眼震也可见，系上丘受损；第三是复视及眼外肌麻痹。29例患者中仅2 例出现共济失调，可能原因为本组患者病情较重，多数卧床不起，不易发现。另外，本组有1 例表现有严重的周围神经病，肌电图提示以周围神经轴索变性为主。Wernicke 脑病有特异性的治疗方法，早期治疗眼外肌麻痹及意识障碍等症状可迅速得到改善，但记忆障碍、共济失调和周围神经病变可能需要相当长的时间恢复，甚至不能完全恢复；延误治疗可能危及患者生命。研究［3，4］发现Wernicke 脑病的MRI 表现颇具特征性，为第三、四脑室及中脑导水管周围灰质出现对称性的长T1、长T2异常信号，在Flair 相因可以排除脑脊液的干扰表现为清晰的高信号病灶。病理上乳头体改变为Wernicke 脑病最具特征性的表现，出现率达100%。Halavaara 等［5］报道的5 例Wernicke 脑病患者的MRI 检查结果与之相似。Morcos 等［6］报道1 例Wernicke 脑病患者MRI示弥漫性乳头体增强，提示增强扫描可能有助于Wernicke 脑病的诊断。Wernicke 脑病病理学研究［7］显示脑部的受累范围与MRI 显示的病灶范围大致相同，表现为受累部位脑组织的充血、水肿和点状出血。镜下最早期的改变为细胞内外的液体积聚，小动静脉及毛细血管扩张伴内皮细胞肿胀及外膜增厚，并可见到点状出血和反应性星形胶质细胞增生，神经元受累相对较轻或不受累。维生素B1缺乏造成局灶性神经病理改变的机制是多方面的，硫胺是糖代谢中间过程3个关键酶—转酮醇酶、α-酮戊二酸脱氢酶和丙酮酸脱氢酶复合物的辅酶。转酮醇酶参与调解氧化还原反应的平衡、核酸合成以及维持细胞膜磷脂的完整性。α-酮戊二酸脱氢酶活性降低可导致易损部位三磷酸腺苷产生减少、乳酸堆积和神经元的兴奋性毒性作用。这些改变导致细胞内和细胞外的水肿、多形性小胶质细胞的增生，这是Wernicke 脑病最早的病理改变，这也与Wernicke 脑病的早期治疗反应（几小时内眼肌麻痹的症状可以得到改善）相符合。在亚急性阶段可以出现脱髓鞘和血管的改变，一些病例还可以出现出血性损害；慢性阶段脑实质尤其是丘脑可出现神经元的缺失。患者病情较重，多数在治疗2 周后才逐渐好转，可能与发生了脱髓鞘和血管改变有关。Rugilo 等［3］的MRS 研究证实病灶部位可出现异常乳酸增高峰，活检证实了Wernicke 脑病的发病机制。因此，在疑诊Wernicke 脑病未补充维生素B1时不能使用葡萄糖，因为可加重维生素B1的耗竭，使病情急剧加重。Wernicke 脑病临床表现不典型，缺乏有效的辅助检查手段，相当一部分患者发生于各种相关疾病的晚期，增加了诊断的难度。对于营养缺乏性疾病在摄入不足、需要量增加、或异常丢失等情况下出现相关的症状，尽管症状不典型或诊断依据不足，都可静脉或肌肉注射维生素B1进行试验性治疗。
【参考文献】
1 钟春玖，费国强，金莉蓉. 颅脑MRI 检查在非乙醇中毒性韦尼克脑病诊断中的价值.临床神经病学杂志，2005，18：100.
2 廖忠银，张安兴，刘爱武. 慢性酒精中毒性神经病38例临床分析.临床研究杂志，2005，10 ：120.
3 Rugilo CA，Uribe Roca MC，Zurru MC，et al. Proton MR spectroscopy in Wernicke’s encephalopathy. AJNR，2003，24：952.
4 Antunez E，Estruch R，Cardenal C，et al. Usefulness of CT and MRI imaging in the diagnosis of acute Wernicke’s encephalopathy. AJR，1998，171：1131.
5 Halavaara J，Brander A，Lyytinen J，et al. Wernicke’s encephalopathy：is diffusion-weighted MRI useful. Neuroradiology， 2003，45：519.
6 Morcos Z，Kerns SC，Ohio C，et al. Wernicke’s encephalopathy. Arch Neurol，2004，61：775.
7 Mascalchi M，Simonelli P，Tessa C，et al. Do acute lesions of Wernicke’s encephalopathy show contrast enhancement？Report of three cases and review of the literature. Neuroradiology，1999，41：249.
作者单位：吉林长春，吉林大学第一医院