急性胰腺炎并发Wernicke脑病2例

    1 病例介绍

    例1，患者，女性，48岁，因急性胰腺炎40天带鼻胆管引流，由外院转入。在外院期间，一直未进食，伴有恶心、呕吐。鼻胆管引流每日引流胆汁约100～300ml，近日引流量已经明显减少。入院检查:体温、脉搏、呼吸、血压正常;血常规检查:白细胞4.4×10 9 /L，血生化正常范围，血尿淀粉酶正常。B超:腹部未见积液、囊肿。CT:腹部未见胰腺周围积液，胰腺炎症缓解。入院后透视发现鼻胆管引流管已经滑脱，位于十二指肠内，故无胆汁引流出，予以拔除。给予对症处理，静脉营养，但常感腹部不适，伴有恶心、呕吐，睡眠差，可进少量流质，但呕吐较频繁，呕吐为所进食物或胆汁;胃肠钡餐检查:造影剂顺利进入小肠，排除消化道梗阻后，给予胃复安30mg，静脉滴注，每日1次;冬眠灵20mg，肌肉注射，每日2次。使用5天后症状有所控制，发病第49天，出现嗜睡，仍能唤醒，进少许流质。发病后40天再次复查CT、B超、胸片、生化检查、脑脊液检查、心电图检查均正常，血培养阴性，排除口腔、尿道、肠道霉菌感染。但患者出现双眼斜视、凝视、口角歪斜、流口水、四肢肌肉僵直、腱反射减退、胡言乱语，发病第59天，出现昏迷，病情恶化。

    例2，患者，男性，40岁，因上腹部疼痛伴有恶心、呕吐18h入院。体格检查:血压、脉搏、体温正常，神志清楚，急性疼痛状，皮肤、巩膜不黄，心肺听诊正常，腹部平坦，上中腹部有压痛，无反跳痛，无肿块，肝脾肋下未及，肠鸣音存在，但稍弱。生化检查:血淀粉酶1200U/L，尿淀粉酶2000U/L，谷丙转氨酶106U/L，血清胆红素28mmol/L，血糖8.6mmol/L。B超提示:胰腺肿大，界限不清，无液性暗区。CT:胰腺体尾部肿大，胰腺周围有水肿、肾前筋膜增厚，提示急性胰腺炎改变。诊断:急性胰腺炎。给予禁食、胃肠减压、胰酶抑制剂、抗生素应用、对症支持等措施。血淀粉酶逐渐下降至正常，但尿淀粉酶下降缓慢，7天后腹部症状缓解，给予流质饮食后，感上腹部不适，即再次禁食，3天后再次试进流质，又感腹部隐痛不适，随后给予静脉营养支持。复查B超:胰腺显示不清，腹腔无积液。CT:胰腺仍有水肿。血尿淀粉酶均正常。入院第17天，开始进少量流质饮食。入院后第24天，开始出现恶心，伴有呕吐，次数有少到较为频繁，呕吐为少量胃内容物或“黄水”。并出现斜视，说胡话，颈部、四肢肌肉僵直现象，给予胃复安、镇静药物对症处理无效果。行CT检查:头颅正常，腹部未见积液等;生化检查正常。故考虑急性胰腺炎并发Wernicke脑病，即辅助给予大量维生素B 1 注射液，肌肉注射，每日300mg。一周后病情渐稳定，10天后症状消失。
   
    2 讨论

    Wernicke脑病又称之为出血性脑灰质炎综合征、脑性脚气病综合征，是由于维生素B 1 缺乏引起的一种病症。主要常见于嗜酒，血液透析的患者。病理基础是脑组织广泛的新生血管生成，内皮血管扩张，可伴有少量的出血，神经组织受到破坏。常见的症状是厌食、失眠、焦虑、精神紊乱、嗜睡、恶心、呕吐、进行性痴呆、眼球震颤、复视、共济失调、衰竭、昏迷直至死亡。本组二例病人禁食都在20天以上，例1病人由于没有认识本病，未能及时作出正确的诊断，而延误了治疗，最终导致了病人的死亡。在例2病人，由于正确的诊断，得到了及时的治疗而痊愈。着实为一个重要的经验教训。维生素B 1 是丙酮酸循环中，丙酮酸与a—酮戊二酸的重要辅酶，也是转酮醇酶的辅酶，缺乏时转酮基酶活性下降，丙酮酸难以进入丙酮酸循环氧化，使血中丙酮酸、乳酸堆积增加，体内丙酮酸增加，经肾排泄，影响机体能量的利用。在正常情况下，神经组织所需要的的能量主要是靠糖的氧化供给，维生素B 1 缺乏时，影响神经组织及心肌的代谢和功能，出现神经系统症状。维生素B 1 在体内不能生成，而且储备的量也有限。所以禁食时间过长，容易引起维生素B 1 的缺乏。诊断:目前还没有一个明确的诊断标准，主要依靠临床表现，常见的以眼肌麻痹、共济失调、精神障碍为典型的“三联征”;头颅的核磁共振检查;实验室检查。在没有实验室检查条件下，需要的是在排除了低血糖、高血糖，低血容量，电解质紊乱，颅内病变，以及感染性病灶的存在，就要考虑到此症。CT检查敏感性不高，对诊断难帮助不大。试验性治疗也是一种诊断措施。治疗:由于急性胰腺炎治疗中的禁食是必须的治疗措施之一，往往由于较长时间的禁食或虽然进食流质，但量不多，摄入的维生素类不足，尤其是维生素B 1 摄入的不足，或忽视了维生素的补充，引起了中枢神经系统的病理改变。

    所以我们认为急性胰腺炎治疗后，症状缓解，血尿淀粉酶正常，有进食欲望时，应该及时给予合理的饮食，并且适当的补充维生素，而对那些不能正常进食，需要大量输注葡萄糖或静脉营养的病人更是需要增加维生素的补充，尤其是维生素B 1 的补充，以防止维生素B 1 缺乏而引起的神经系统并发症。对于已经发生症状的病人，则可辅助给予维生素B 1 注射剂300mg，肌肉注射，每日1次。对症治疗。

    作者单位:316000浙江舟山警备区医院外科