妊娠合并Wernicke脑病的诊治分析

　　在怀孕初期的一段时间内，孕妇往往会不同程度地出现头晕、倦怠、食欲不振、恶心呕吐等症状，称为早孕反应。与绒毛膜促性腺激素功能旺盛使胃酸分泌减少、胃蠕动减弱、植物神经系统功能失调、副交感神经兴奋有关。因呕吐多在清晨空腹时较严重，故又称“晨吐”。多数孕妇的早孕反应较轻，恶心、呕吐亦相应轻微，对生活与工作影响不大，不需特殊治疗，一般在妊娠12周前后自然消失。但有少数孕妇的早孕反应严重，尤以严重呕吐频繁而剧烈，严重影响身体健康，称为妊娠剧吐（hyperemesis gravidarum） ［1］  。妊娠剧吐据国外统计，因妊娠剧吐发生早产是其它原因导致生育低体重儿的4倍。国内调查，因妊娠剧吐发生早产的占18.5%，无剧吐症状者仅4.2%。专家指出，不少妊娠剧吐妇女拒绝用药，担心药物损害胎儿，结果呕吐愈加严重，早产率增加。其实，在医生指导下适当用药，对控制妊娠呕吐还是很必要的。

　　妊娠剧吐可引起一系列严重并发症，除较为常见的脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒外，还可诱发一种称之为Wernicke的脑病，在妊娠剧吐的基础上出现意识障碍或精神症状，以及眼球运动障碍、躯体性共济失调等临床综合征。这种脑病临床虽很少见，但由于其症状重，可有生命危险，且部分患者留有相当程度的后遗症，故而危害极大，必须引起高度重视。

　　1 临床表现及诊断要点

　　（1）发生在早孕期间、妊娠6周左右。（2）剧烈恶心呕吐不能进食且呕吐频繁，呕吐物除食物外常会有胆汁或血性液体，尿少。（3）可出现明显脱水及电解质平衡失调，表现为消瘦、体重下降5%以上、口唇干裂，眼窝凹陷，皮肤失去弹性;呼吸深快，有醋酮味。严重者脉搏增快，体温升高，血压下降。当肝、肾功能受到影响时，可出现黄疸和蛋白尿。甚则眼底出血，病人意识模糊或呈昏睡状态。（4）化验检查可有低血钾、红细胞压积升高等。血清丙酮酸>114μmol/L，血清维生素B 1 含量及转酮酶活性降低。（5）尿酮体阳性，肝功能轻度异常。（6）Wernicke脑病的MRI异常由细胞毒性水肿所致。Wermicke脑病是一种由维生素B 1 缺乏所致的中枢神经系统代谢性疾病，典型病理改变包括乳头体萎缩，第三脑室及导水管扩张。显微镜下可见毛细血管内皮肿胀，小胶质细胞活化，点状出血，下丘脑、丘脑、中脑导水管周围、第四脑室底及小脑脑室周围灰质神经元坏死 ［2］  。用足量维生素B 1 治疗，以上改变可恢复。该病的确切发病机制尚不完全清楚。维生素B 1 缺乏可导致细胞内及细胞外水肿，这些水肿与谷氨酸NMDA受体介导的兴奋性毒性有关。普通MRI无法区别水肿的类型，有研究表明，弥散加权成像（DWI）可显示早期缺血性病变（细胞毒性水肿）。表现为DWI高信号区，而血管源性水肿表现为混杂信号。Chu等研究了2例WE患者，病人均接受DWI及普通钆（Gd）增强MRI检查。根据典型病史、症状、普通MRI检查（丘脑旁正中部、导水管管周灰质、乳头体高信号）的确诊。研究者目测DWI及T 2 加权回波平面成像中异常病变的表现扩散系数（ADC）值 ［3］  。结果显示，在T 2 加权像及液体衰减反转恢复（FLAIR）MRI上，表现为双侧丘脑旁正中部、乳头体及导水管管周灰质高信号。在DWI相应病变区表现为高信号及ADC值降低。用盐酸硫胺治疗2周后，ADC值及DWI高信号恢复正常。

　　2 治疗

　　（1）补液止吐:每日补液量至少维持3000ml，给予5%～ 10%葡萄糖液2000ml，5%葡萄糖盐水、林格氏液1000ml，或根据孕妇体质状况和液体丢失情况酌情加减。液体内可加10%氯化钾20ml、维生素C3g和维生素B 1 200mg。（2）纠正酸中毒:根据血二氧化碳结合力水平，予以静脉补充5%碳酸氢钠溶液。（3）适时终止妊娠:经过上述处理，病情无改善，并出现持续黄疸，体温在38℃以上，心率超过120次/min，或眼底出血者，应考虑终止妊娠。（4）应用维生素B静滴减轻及制止呕吐。如果患者可以进食，应注意少量多餐，并多吃些含维生素B 1 丰富的食物，如谷类、豆类、瘦肉、糙米等，并口服维生素B 1 ，每次10～30mg，每日3次。如果患者已无法进食，应及时给予维生素B 1 肌注，每日剂量100mg。一旦出现精神及神经症状，考虑Wernicke脑病时，需使用较大剂量维生素B 1 肌注，可每次100～200mg，每日2次应用，连续肌注10～15天。病情好转后改为口服，同时应补充能量，以改善脑组织和脑功能，预防后遗症，降低病死率。

　　3 讨论

　　缘何妊娠剧吐可致Wernicke脑病发生?主要由于呕吐频繁和不能进食等因素造成维生素B 1 严重缺乏，进而使得丙酮酸脱氢酶系活性下降，丙酮酸不能完全进入三羧酸循环彻底氧化。当丙酮酸脱氢酶活性下降到正常活性的50%以下时，糖代谢即不能顺利进行，组织供能受到影响。脑组织对糖供能需求量大，一旦供能不促便可引起脑组织细胞的损害。此外，维生素B 1 还是神经系统神经膜的主要成分，严重缺乏时可影响神经细胞的通透性，从而使其功能发生障碍，加重相应的脑组织细胞损害，出现相应的神经和精神症状。

　　症状和体征多呈急性发展，病人可以出现共济失调、精神错乱、昏沉或木僵。眼球震颤和部分性眼肌瘫痪是本病特征，周围神经痛阈往往有所提高，许多病人发生严重的自主神经功能障碍，后者可表现为交感神经功能亢进（如震颤，激动）或交感神经功能过低（如体温过低，体位性低血压，晕厥）。伴随着这些症状，时常还会发生急性小脑性共济失调。大多数病人都有身体其他部位营养缺乏的基本症状。虽然Wernicke脑病是相当常见的诊断，但是时常还是会被漏诊或延误诊断，造成不良的后果。

　　参考文献

　　1 姜宗本.实用妇产科手册，北京:人民军医出版社，1997，121.

　　2 孙金豹，纪江海.妊娠剧吐并发Wernick脑病1例.中华中西医杂志，2003，4（9）:70.

　　3 Kon Chu，Dong-Wha Kang，Han-Joon Kim，et al.Diffusion Weighted Imaging Abnormalities in Wernick Encephalopathy:Reversible Cytotoxic Edema?Seong-Ho Park Arch Neurol，2002，59:123-127.     

　　作者单位:266041山东省青岛市第三人民医院神经内科