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【摘要】 目的 探讨利用肛门吻合器痔上黏膜环形切除钉合手术（PPH）治疗环状内痔的可行性和安全性。方法 应用PPH治疗82例环状内痔患者。结果 80例患者术后环状内痔完全回缩，另2例因严重肛垫纤维化未能完全回缩，术后再次行内痔外剥内扎手术。术后尿潴留4例，出血1例，疼痛10例，无狭窄。术后平均住院时间4天，随访了3个月无大便失禁和复发。结论 PPH治疗环状内痔，具有手术简单，术后并发症少，住院时间短,近期疗效肯定等特点。
【关键词】 环状内痔；PPH手术；并发症
2002年11月-2008年4月以来，在PPH手术开展中治疗环状内痔82例，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组82例，男50例，女32例，年龄30～70岁，平均50岁，病程6～32年，平均19年。本组患者均接受过药物治疗，18例间接受传统内扎外剥术，14例接受过内痔硬化剂注射；均有不同程度的大便出血，便后痔块脱出等；内痔均为Ⅲ度以上环形内痔脱出，脱垂长度2～4cm。术前直、结肠疑有其他病变者行钡剂灌肠或电子结肠镜检查。
1.2 方法 术前一天均口服250ml 20%甘露醇，生理盐水1000ml，术前清晨最好大便一次，不得清洁灌肠。手术采用骶管麻醉或腰麻，体位采用截石位或折刀位，常规碘伏消毒会阴及直肠。扩肛可容纳三指，用三把组织钳在3、7、11点钟处夹住肛缘皮肤，仔细确定齿线位置。缓慢入CAD33扩肛器内芯，在痔核和脱垂最明显对侧置入肛镜PSA33，距齿状线上2～4cm处开始荷包缝合，一般脱垂痔的长度 3cm时需在第一个荷包下方1cm处做第2个荷包，严格控制缝合深度，在黏膜及黏膜下层，确保缝合完整；退出PSA33，张开吻合器HCS33，导入直肠，确认吻合器头部放置超过荷包缝合圈，然后收紧荷包线并打结。用ST100带线器，通过HCS33侧孔，引出结扎线向外牵引结扎线，同时旋紧吻合器，压迫近45s，完成击发，女性患者击发前，常规检查阴道后壁是否被牵扯至吻合器腔内。检查吻合口，如有活动性出血，行8字缝扎止血。退出扩张器，肛管内放置消毒后凡士林纱布条一根，完成手术。
1.3 术后并发症及处理
1.3.1 术后出血 有报道术中吻合口检查需要缝合止血为75%，术后出血率为1%～5%［1］。本文吻合口检查需要缝合止血为28%，术后出血率为3%。本组出血常见原因为：（1）在缝合荷包时反复进出针或缝合过深，导致局部血肿；（2）缝合组织不均匀导致吻合器吻合组织对合不均或吻合张力不够，或局部吻合组织的吻合钉脱落或缺乏；（3）吻合器进出肛管时或术后吻合口检查操作粗暴［2］。本文减少术后出血的经验为：做荷包缝合时避免反复进出针，减少血肿的产生；在吻合器的操作中，旋转收紧吻合器尽量致安全窗的最末端，直至不能旋转为止；术时保持吻合器的闭合时间30s，缓缓放开手柄；取出吻合器前，先将吻合头张开致最大限度，直视下逐步扭转轻柔地抽出吻合器；术后吻合口检查列为手术的必要步骤；如果发现有活动性出血，必须加缝合止血。如果为少量的渗血，亦不必过多缝合，可加以磺仿纱条入肛门，排便后拔除，必要时可从填塞肛管；肛管部止血缝合线尽量采用可吸收线，似微乔线较为理想。
1.3.2 残留皮赘 术后仍有小皮赘为45%，术后残留皮赘的原因为：（1）对于内痔为主及黏膜脱垂为主的肛门皮赘，PPH的手术后效果较为理想，但对于外痔为主的，常常残留皮赘，效果较内痔的组差；（2）荷包缝合的黏膜下组织不够，达不到向下提拉所需要的程度，或荷包缝合不完整，缝合黏膜下组织深浅不均；（3）巨大的混合痔，尤其是伴有程度较重的黏膜脱垂者。本文经验为：为了增加PPH提拉的效果，可做双荷包；亦选择痔核较大的位点起针。对于较大的残留皮赘或血栓痔，可同时切除。对于的确巨大的混合痔，由于吻合器的切除容量受限，必要时可做双吻合器切除。
1.3.3 术后疼痛 本文术后疼痛为41.2%，相关报道为15%［3］，常见原因：（1）多与吻合口位置偏低，过度扩肛，以及同时处理外痔相关。PPH的操作平面要领为距齿线上4～5cm直肠黏膜，此区感觉神经稀少区。许多医师为了提高皮赘的肛门回缩率，提高临床上的完全的治愈率，而故意降低操作平面；（2）吻合口感染;（3）切除组织不均导致吻合对合不理想，常伴钉外露。本组认为，故意降低操作平面不可取。
1.3.4 肛管感染 在围手术期发生率为7.5%，肛管感染者常伴有吻合钉外露现象。本组常见原因：（1）荷包缝合的不完整，导致黏膜切除的不完整，引起吻合钉外露，会引起肛管异物感，引起吻合口处的细菌残留；（2）术前肠道清洁不理想，或反复过多清洁直肠导致局部水肿明显。发生肛管感染后，可给予化痔栓及中药局部对症治疗往往可治愈，对于吻合钉外露，可去除或自行脱落。PPH简单安全，易于掌握，便于推广，术后平均住院期间3～7天，随访了3个月无大便失禁和复发。
2 讨论
PPH手术通常适用Ⅲ度，Ⅲ度痔疮患者有着治愈或改善术前症状，手术时间短，手术后并发症少，恢复时间快等优点，但其中远期疗效有待进一步视察随访。PPH手术操作体会：一是手术适度扩肛原则，待患者无不适感，再用CAD33内芯，外涂石蜡油，缓慢插入肛门，待肛门括约肌松弛后，再插入透明肛镜，避免医源性的肛门撕裂。二是荷包缝合，是PPH手术最关键的环节，要求距肛齿线3～4cm，由于严重脱垂的环状内痔术中在肛镜下齿线位置难以辨认，对于这类患者，采用在肛门对齿线进行黏膜下注射亚甲蓝标记；使得手术荷包缝合，保证在正确的位置，吻合口在齿状线上方1～2cm缝合深度，要在黏膜下层。三是吻合完成后应仔细检查吻合口，包括吻合口的完整性及出血情况，对于活动性出血，缝扎出血点是最可靠的方法。本组1例患者完成吻合后11点有鲜血渗出，以凡士林纱条压迫止血，次日拔出纱条后有鲜红血液渗出，予以缝扎止血成功。四是肛垫纤维化患者，部分术后因为痔核被切断，痔核可以萎缩，达到治疗目的，否则需再次传统手术切除。两次手术间隔时间有待进一步观察，我们一般在一周左右再次手术。五是对单个痔核脱垂特别明显时，应追加单个痔核切除术，同时可用电刀切除肛缘多余皮赘。
随着PPH手术逐步推广，这种手术方式的微创、疗效好、住院时间短、出血少、疼痛轻的优点被人们所认识。PPH手术的不断改进，也必将使今后痔手术多样化。
【参考文献】
1 傅传刚.吻合器环形痔切除术.中国肛肠病杂志，2002，22（3）：32.
2 姚礼庆，唐竟，孙益红,等.经吻合器治疗管理方式痔疮的临床应用价值.中国实用外科杂志，2001，21（5）：288.
3 洪楚原.浅谈吻合痔上黏膜环切术治疗痔病.广东医学，2001，22（12）:1094-1096.
作者单位：021400 内蒙古满洲里，满洲里市第一医院南区医院