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【摘要】 目的 对比桡骨远端不稳定骨折采用手术切开复位接骨板内固定治疗，选择掌侧手术入路或背侧入路及接骨板置桡骨掌侧或背侧的优缺点。方法 内固定接骨板经掌侧手术入路置于桡骨掌侧及内固定接骨板经背侧手术入路置于桡骨背侧。结果 全组31例随访6～24个月，均在3个月内骨折愈合， 19例优占61％，8例良占26％，3例可占9％，1例差占4％。结论 桡骨远端不稳定骨折采用手术切开复位内固定掌侧入路手术并置接骨板于桡骨掌侧，治疗效果满意，并发症少，而背侧入路手术并置接骨板于桡骨背侧效果差。
【关键词】 桡骨远端；不稳定骨折；掌侧入路；接骨板内固定
The selection of internal fixation to unstable radial france
BI Yong-hai.Hexiwu Hospital of Wuqing District, Tianjin 301714,China
【Abstract】 Objective To evaluate two operative approach between putting plate on the palmaris radius through palmaris approach and on the dorsalis radius through dorsalis approach for unstable fracture of distal radius by the internal fixation.Methods The internal fixation plates were putted on the palmaris radius or dorsalis radius through different approach.Results 31 patients were followed up for 6 months to 24 months and all of them were fracture healing within 3 months. The percentage of excellent healing was 61% （19 cases）, well was 26% （8 cases）, acceptable was 9% （3 cases） and bad was 4% （1 case） respectively.Conclusion The palmaris approach is better than the dorsalis approach for unstable fracture of distal radius by the internal fixation.
【Key words】 radial distal; unstable fracture; palmaris radius; plate internal fixtion
桡骨远端骨折手法复位不满意或复位后再移位的病例多为不稳定骨折［1～5］，目前对此类骨折的治疗多采用内固定方式。特别是那些关节内粉碎和复位后再移位的病例多数需切开复位T型接骨板内固定。我院自2001-2007年使用T型接骨板治疗桡骨远端不稳定骨折共31例，治疗效果满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组31例中，年龄18～62岁，平均年龄47岁，女12例，年龄集中在50岁以上，男19例，年龄集中在40岁以下，以青年为主。随访时间6个月～2年。本组病例依据Cooney［6］Knirk，Jupiter［6］等人指出不稳定骨折的特点及Cooney［5］通用分类法中关节内或关节外不稳定型的标准确定。Ⅱ型2例，Ⅲ型5例，Ⅳ型24例。新鲜骨折26例，陈旧骨折5例。其中陈旧骨折为手法复位不满意和再移位患者，就诊时已超过3周。原始损伤情况：31例患肢、掌倾角-60°～-15°，平均-28°；尺偏角0°～24°，平均15°；桡骨短缩17例，短缩1～16mm，平均4mm，其中骨块旋转5例；伴有桡腕关节掌侧半脱位的9例，垂直压缩3例。
1.2 治疗方法 桡骨远端掌侧皮质支撑不完整的9例，均采用掌侧入路，复位后T型接骨板螺钉固定在桡骨远端掌侧面，使桡骨远端的稳定性得以恢复。桡骨远端在骺端向背侧移位，并且背侧皮质支撑不完整的19例。其中5例陈旧骨折采用背侧入路，接骨板置于桡骨远端背侧。余14例背侧皮质破坏严重，采用掌侧入路，复位后骨缺损取自体骨移植到背侧支撑，接骨板位于掌侧固定。垂直压缩3例采用掌侧入路，复位后有骨缺损，局部自体骨植骨恢复支撑，掌侧接骨板螺钉固定。桡骨远端稳定性和手术固定的坚固程度决定患者何时采取功能训练，要掌握功能训练范围。如果术后背侧皮质支撑不坚固，术后2周开始练习背伸腕关节，如果术后固定牢固，骨折的稳定性已经恢复，术后3天可以开始功能训练。
2 治疗结果
术后关节活动度掌屈30°～90°，平均67°；背伸25°～80°，平均58°；桡偏10°～30°，平均19°；尺偏20°～30°，平均25°，前臂旋前60°～90°，平均81°；旋后50°～90°，平均75°。功能恢复时间1.5～9个月，平均恢复时间4.5个月。其中新鲜骨折恢复时间3个月，陈旧骨折恢复时间3～11个月，平均恢复时间5个月。术后X线检查结果：31例患者，掌倾角8°～14°，平均7.5°；尺偏角15°～25°，平均20°；桡骨短缩17例纠正至<2mm。关节面分离，移位压缩坍塌纠正至<2mm。骨块旋转全部纠正。腕掌关节脱位及半脱位均予以纠正。腕关节间隙变窄2例，伴有疼痛4例，正中神经粘连性炎症2例松解后均缓解。随访时间6～24个月，本组病例均在3个月内骨折愈合。根据改良Mcbride［7］评分和纽约骨科医院腕关节评估标准［8］就患者主诉疼痛及对生活和工作的影响，功能，外观有无畸形，握力；X线检查关节面复位情况，桡骨短缩成度，掌倾角，尺偏角恢复情况，有无骨性关节炎的发生及并发症进行综合评估。分为19例优占61％，8例良占26％，3例可占9％，1例差占4％。
3 讨论
本组病例以青壮年为多，高能量损伤。可能由于青壮年在社会中活跃，受高能量严重损伤机会多于老年人。同时患者对治疗结果和腕关节的功能要求也较高。
桡骨远端不稳定骨折恢复腕关节的稳定性关键是要使骨结构的关系恢复正常。桡腕关节及下尺桡关节的互相适合。桡骨的长度，桡骨远端关节面的完整性。手术复位不满意和复位后再移位特别是关节内粉碎骨折无法满意复位的病例，应该采取切开复位内固定，可以尽可能的恢复关节的完整性，改善腕关节的解剖关系为恢复功能提供基础［9～15］。坚强的内固定使得患者可以早期功能锻炼，减少关节僵硬的发生［16，17］。
桡骨远端周围以肌腱和韧带为主，肌组织少，掌侧软组织较背侧厚，桡骨远端掌侧缘向背侧凹陷平坦也适于放置内固定接骨板，桡骨远端骨折向掌侧移位的采取掌侧入路很方便。国内文献报道T型接骨板多以承托和支撑为主，至于接骨板放置掌侧还是背侧以掌侧或背侧皮质骨损伤情况来定，接骨板多放在皮质骨粉碎，缺乏支撑一侧。桡骨远端背侧软组织相对较少，多为腱鞘管和肌腱，桡骨远端背侧表面不平整，Lister结节影响接骨板的安放，必须去除Lister结节。这就破坏了伸拇长肌腱的骨性管道和伸肌鞘管，而且拇长肌腱斜跨在接骨板之上，长期摩擦势必造成伸拇长肌腱炎甚至断裂。另外，背侧软组织薄，背侧入路将其切开，术后软组织反应明显。桡骨远端向背侧移位，由掌侧入路操作有困难，如Colles骨折畸形愈合，应由背侧植骨和固定，只能在操作中尽量减少肌腱鞘管的破坏，接骨板固定后取周围软组织缝合在接骨板与肌腱之间来减少摩擦，骨折愈合后早期拆除接骨板。
桡骨远端骨折，干骺端骨折向背侧移位的病例，如新鲜Colles骨折，骨折远端松质骨发生嵌压，这种嵌压多数造成骨缺损，桡骨远端掌侧皮质因拉伸应力而断裂。桡骨远端掌侧缘作为张力侧，随着骨折的移位，掌侧软组织也遭破坏，而背侧软组织合页是完整的。这类病例本着保护软组织合页利用张力带原理，掌侧入路，将骨折端撬开，牵引复位后掌侧放置接骨板固定，由掌侧向背侧植入自体骨以支撑背侧并恢复桡骨长度。接骨板置于掌侧既符合张力侧固定的原则，又减少了对背侧软组织的破坏，接骨板与骨床贴服，掌侧软组织厚，在屈肌腱和接骨板之间有旋前方肌隔垫，同时桡骨远端掌侧有向掌侧倾斜弧度，使接骨板对肌腱影响小，术后反应小。植骨后恢复了背侧的支撑，加强了稳定性。掌侧入路接骨板固定对于桡骨远端不稳定骨折的治疗效果是满意的，背侧入路接骨板固定相对较差，尽量避免使用。
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（编辑：守 中）
作者单位：301714 天津，天津市武清区河西务医院骨科