脊柱骨折并截瘫的临床路径

【摘要】  临床护理路径是一种跨学科的、综合的、深化整体护理的整体医疗护理工作模式。依据每日标准护理计划，为一类特殊患者所设定的住院期间进行健康教育的表格。利用该路径可满足患者在疾病发生、发展、转归过程中健康教育的需求。随着人们保健服务要求的日益增长，需要提高医疗护理服务的质量，因此，在临床路径引入护理工作，使患者从入院到出院按一定模式接受护理，制定标准的护理流程(临床路径表)，提供有时间的、有序的、有效的照顾。

【关键词】  脊柱骨折;临床路径

我科自2006年9月-2008年5月对55例脊柱骨折并截瘫患者实施健康临床路径护理，取得了较好的效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 脊髓骨折患者55例，其中男38例，女17例，年龄35～65岁，病程35～70天，文化程度不等。

　　1.2 方法 人员培训:科室组织参与临床路径的护理人员学习护理路径的概念、目的、应用特点，以及脊柱骨折健康评价标准。

         2 健康路径

　　见表1。表1 脊柱骨折并截瘫的临床路径表

　　入院24h内 (1)介绍科室人员、病区环境，告知安全与制度及请假制度，陪护探视、诊疗时间;化验检查的注意事项。(2)注意观察四肢运动感觉、截瘫，大小便、生命体征情况。(3) 颈椎骨折致呼吸肌麻痹、咳嗽无力、呼吸困难极度严重者、舌后坠，可给予通气导管保持呼吸道通畅，必要时给予气管切开术，使用呼吸机辅助呼吸。(4)大剂量甲强龙冲击疗法的作用及使用注意事项：用输液泵调节每小时输入量，一般伤后8h内应用。方法：每30mg/kg体重，15min内静脉滴入，从第2h起5.4mg/kg体重，共23h输完。 具有抗炎、减轻水肿、避免脊髓再损伤的作用。大剂量应用应防止应激性胃溃疡等。

　　入院第2天 (1)体位护理：①胸腰椎骨折保守治疗者注意骨折部位用海绵或垫枕垫高呈过伸位，刚开始10cm，逐渐增高，数日内加至15～20cm。翻身的时间及翻身要领：术后在护士的指导下即可翻身，头颈躯干保持一直线，轴式翻身，避免脊柱旋移，扭动，防止损伤加重。颈椎骨折时翻身应固定头部。②颈椎骨折按骨折类型，给予屈曲位或过伸位或中立位。③预防足下垂：足部给予垫枕托起使下肢置于功能位。(2)体温异常护理：①高热：物理降温，病室通风，必要时给予药物降温。②低温：保暖，使用暖气。(3)饮食指导：高维生素、清淡可口、易消化富含胶原纤维、促进肠蠕动、有利于排便的食物。如新鲜蔬菜、香蕉、豆制品、米粥，理气食物如萝卜、蔗糖均可刺激肠蠕动，蜂蜜有润肠通便作用。忌生冷、辛辣、油腻、煎炸食物。手术者禁食参类等活血食物，防止大出血。

　　入院第3天至术前 (1)了解睡眠、饮食、二便、疼痛情况，酌情处理。(2)心理调节方法：深呼吸、阅读、看电视等转移注意力。(3)强化第1天与第2天宣教内容。(4)指导患者行四肢各关节主被动活动、肌肉按摩、预防坠积性肺炎、预防泌尿系结石、感染。行排尿训练：根据输液或尿意日间每2～4h放尿1次、夜间5～6h放尿1次，每日至少饮水1500～2500ml，可使膀胱保持一定的充盈度及生理性膀胱冲洗防泌尿系感染。

　　(续表1)

　　术日 (1)术后常规护理。(2)颈椎骨折术后心率缓慢(低于50次/min)，可嘱家属叫醒病人。(3)颈椎前路手术时，易引起咽喉部不适，向患者说明不适的原因，可嘱患者饮水，尽量少说话。(4)颈椎前路手术时注意观察患者的呼吸及主诉，如出现颈部有压迫感，呼吸困难，查体颈部区肿胀明显，说明有血肿，应立即报告医生，给予清理血肿。(5)观察四肢运动、感觉情况。

　　术后第1天 (1)观察生命体征及四肢运动感觉、切口敷料、各种管道情况。(2)加强受压处皮肤护理。(3)疼痛护理：①深呼吸;②听音乐;③转移注意力;④镇痛泵;⑤止痛药。(4)预防坠积性肺炎：①深呼吸训练;②咳痰训练;③扩胸运动;④吹气球训练。(5)行四肢各关节主被动活动、肌肉按摩：每日2次，每次15～20min。

　　术后第2天 (1)腹胀及便秘的预防与处理措施。(2)个体化排尿训练。(3)术后饮食指导。(4)根据情况给予取斜坡卧位，颈椎骨折时可给予颈托保护。

　　术后第3天 (1)强化术后第1天及第2天所宣教的内容。(2)拔管指征的观察：一般情况下：伤口引流量少于50ml/d，切口无渗出时给予拔除引流管。(3)督促患者加强咳嗽、咳痰训练及下肢向心性肌肉按摩。

　　术后住院4天

　　至前1日 (1)根据尿管训练情况拔除导尿管。已拔除尿管者，可行间歇导尿并教会病人及家属。带尿管出院者，教会正确护理尿管方法。(2)交代腰围、胸腰部支具、颈托固定的注意事项。(3)一般术后第10～14天拆线。(4)每日检查所教功能锻炼执行及进展情况。(5)胸腰椎骨折内固定术后3个月、保守治疗疼痛消失后开始进行腰背肌训练，坚持半年至1年以上。(6)颈椎骨折术后不能作颈部剧烈活动，可缓慢地左右转动颈部，或轻微上下活动颈部，忌猛然转头等,以患者不觉颈部疼痛和劳累为度，防止颈部过度屈伸导致内固定移位甚至植骨块脱落。(7)腰椎骨折指导患者正确的日常生活知识：①卧硬板床;②避免久坐;③保持正常体重;④半年内避免弯腰负重及重体力活动;⑤3个月后可练习弯腰活动。(8)康复期饮食指导。(9)下床活动时间：胸腰椎骨折保守治疗者应卧床8～10周后戴支具起床，戴支具时间4～8周;手术者一般在拆线后戴支具下床活动或遵医嘱。(10)并发症的预防及护理：坠积性肺炎、压疮、泌尿系感染与结石、关节僵硬、肌肉萎缩、下肢深静脉血栓。鼓励患者行力所能及的功能锻炼、各种活动及逐渐掌握日常生活自理方法。逐渐教会患者家属翻身、按摩、功能锻炼以及日常生活的照顾方法。

　　3 影响临床路径护理的相关因素

　　3.1 时间 选择比较合适的时间段可以达到较好的效果，如病情危重者，应先采取急救措施后再实施，健康教育临床护理：患者就餐前，可以适时给予饮食宣教;对新入院的平诊病人，适时进行环境介绍，消除陌生感。

　　3.2 文化程度 文化程度的高低与宣传教育有直接关系，一般来说，文化程度高者其接受知识的能力和配合能力相对较强，沟通较容易;对于后者，需采取更多的形式和方法，如讲解、图片、文字资料，具体相关病患现身说法等多次反复强化，加深印象，以达到有利患者康复的宣教目的。

　　3.3 年龄 中青年人接受的程度相对深一些、速度相对快一些，效果更好一些。

　　3.4 语言的通俗性 勿使用过于专业的医学术语，尽量使用通俗易懂的语言，可以较好地表达自己的意图，便于患者理解及配合[1]。

　　4 讨论

　　4.1 健康教育路径的实施缩短了脊柱骨折并截瘫的住院日数 健康教育路径是以严格的时间框架为指导，制定并实施了医护均认为的标准化流程，不但使护理人员有预见性、有计划地按照路径流程工作，同时也可使患者有明确的学习目标和学习任务，知晓功能锻炼的目的，增强了患者的主动参与意识，积极地配合护理功能锻炼[2]，加强了健康教育的深度和力量，提高了工作成效，促进了康复，缩短了住院日数。

　　4.2 临床健康教育路径是一种制定好的计划 它的功能是用图表的形式提供在特定时间内进行有效的护理教育内容，使诊疗、护理有序，减少漏项，缩短住院日，提高质量。一般的健康教育只停留于泛泛的一些知识传授，无系统的应用教育理论，使护理人员对教育内容没有预见性。患者或家属也不能保持信息畅通，且容易出现漏项;而把CNP入健康教育，能系统地对围手术期患者进行指导。护士必须根据每个患者的具体情况以及病情动态变化，不断调整计划、改进方法。这体现出健康教育是一个具体的、系统的、连续的、动态的过程。

【参考文献】
  　1 施雅兰，张翠红.临床护理路径在腰椎间盘突出症患者健康教育中的应用.实用医学杂志，2007，23(24)：3958-3959.

　　2 雪丽霜，杨晓娅.日本对临床护理路径管理的研究.国外医学·护理学分册，2001，20(12)：547-549.