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股骨干骨折是一种常见、多发创伤，尤其粉碎性骨折、多段骨折，如内固定不可靠，术后活动过早或不当，钢板的应力遮挡，取出钢板后的再骨折，都可造成骨折的不愈合。我院自1998年6月～2003年12，应用改进的组合式防旋转髓内钉（CAIN） ［1］ ，即髓内扩张自锁钉（IESN） ［2］ ，治疗股骨干骨折不愈合45例，取得了满意的疗效。髓内自锁钉的材料及结构李健民等已作介绍 ［2］ ，林允雄等对分型配套手术器械已做详细介绍 ［3］ 。
1 临床资料
1.1 一般资料 1998年6月～2003年12月，我院对45例股骨干骨折不愈合的患者，应用髓内扩张自锁钉固定治疗。其中男37例，女8例;年龄18～50岁，平均30.5岁。均为单侧骨折，其中加压钢板断裂成角畸形29例，其它髓内钉断裂8例，钢板取出后再骨折8例。髓内扩张自锁钉固定手术距第一次手术时间为8～20个月，平均14个月，36例术中植自体髂骨。
1.2 手术方法 术前将髓钉固定在健肢上，投照健肢全长X线片，可去除X线的放大率。长度要求外钉露在转子间窝上2cm，远端至髌骨上缘;髓腔峡部宽<9mm，术中可扩髓9mm。（2）术中采用持续硬膜外麻醉，患者侧卧于手术台上，患侧向上，在外侧纵形切开，能显露骨折端（取出原内固定物）即可，尽量少剥离骨膜，用扩髓器逆行（或顺行）扩髓后，逆行打入开槽导针，打出梨状窝后，其顶部有与髓针相连接之接口，将髓针顺行打入，则导针顶出，髓针侧刃刚好置于导针将髓腔侧壁开出的槽中，骨折复位后，将髓针打入骨折远端（髓钉通过骨折部位时，应顶住膝部，以免骨折端分离）。（3）再将内钉打入，则内钉两端的内钉张开翼插入股骨髁中，如有碎骨块，可用软钢丝或丝线捆扎。静态钉将防短缩螺旋拧入外钉尾部。动态钉只要覆盖钉尾帽即可。术中无需X线机监视，手术时间短，出血少。术后无需外固定，可早期进行功能锻炼，改善关节功能。
2 结果
本组45例，随访时间为6～24个月（平均12个月）。全部骨性愈合。骨折愈合时间为5～7个月。其中38例于手术后12～16个月（平均14个功能评定标准 ［4］ ，优39例，良4例，可2例，优良率为95.5%。
3 讨论
3.1 骨折不愈合及再骨折的原因 （1）内固定不可靠，选择方式有误;（2）早期过度活动，过早负重;（3）严重的粉碎性骨折，术中过度剥离骨膜，造成骨折块缺血坏死;（4）钢板的应力遮挡，造成钢板取出后再次骨折。
3.2 手术注意点 （1）术前髓钉固定在健肢上照全长X片，挑选长短、侧刃宽度适合的髓钉，防止X片放大率的偏差;（2）术中整钉打入后内钉下部两翼未张开前，可透视或摄片来确定髓钉的位置和侧刃嵌入髓腔内壁的情况，必要时拔出更换髓钉，开槽导针应先窄后宽，如髓腔特别狭窄，最窄的导针（11mm）无法击入时，可改用其他方法固定;（3）术后可早期在床上练习股四头肌等长收缩，1～2周后练习关节功能锻炼，术后拍片看到明确骨痂连接骨折端后，再负重。本组因为是陈旧骨折，术后逐渐负重时间为8～12周。3.3 髓内扩张自锁钉的特点 （1）髓钉直径小，不须或较少扩髓，通过外钉与内钉侧刃的不同宽度组合以适用髓腔的宽度，可以逆行或顺行植入;（2）有相当与粗直径空心钉的惯矩和极惯矩，有1200N左右的抗短缩能力以满足临床需要;（3）避免了应力集中，提高了抗疲劳极限;（4）缩短了手术时间，降低了手术难度，避免了术中X线的辐射;（5）适应证广泛，易于推广。髓内扩张自锁钉是一种轴向型弹性固定，具有良好的力学稳定性，可有效控制骨折远端的后方移位和旋转移位，有助于轴线恢复和维持，利于早期关节活动，它在保持肢体长度的同时，其控制旋转功能增加了断端的稳定性，负重时，无应力遮挡作用，骨折端的应力得以传导而刺激骨痂形成，促进了骨折的愈合。可早期活动，加速了功能的恢复。
参考文献
1 李健民，胥少汀，李铁防，等.组合式防旋转髓内钉的研制及临床应用.中华骨科杂志，1996，16:547-551.
2 李健民，胥少汀，邹德威，等.髓内自锁钉的结构特点及力学行为.中华骨科杂志，1998，18:728-732.
3 林允雄，陈鸿达，蔡英植，等.髓内扩张自锁钉治疗股骨干骨折的临床观察.中华骨科杂志，1999，19（11）:652，655.
4 Klemm Kw，Borner.Interlocking nail of complex fractures of the femur and tibia.Clin Orthop，1986，212:89-100.
作者单位:010030呼和浩特内蒙古医学院第二附属医院骨科
010031呼和浩特内蒙古监狱管理局第一医院