点击显示 收起
1 临床资料
1.1 一般资料 本资料共60例，男48例，女12例，年龄8～72岁，平均36岁，受伤至入院时间30min～24h不等，平均7h，按custilo-Anerson分类:Ⅰ型20例，Ⅱ型32例，Ⅲ型8例。
1.2 治疗方法 伤口经清创一期闭合50例，其中伤情Ⅰ型者20例，Ⅱ型者30例，一期延迟缝合6例，其中Ⅱ型2例，Ⅲ型4例;换药植皮后消灭创面4例。选择内外固定情况如下:跟骨牵引10例，钢板螺丝钉内固定36例，梅花针髓内固定3例，带锁髓内针固定1例，单纯螺丝钉克氏针或钢丝捆扎加石膏托外固定6例，单纯石膏固定4例。95%的伤员于术前或术中使用首剂足量广谱抗生素，5%的病员于术后1h内使用了首剂足量广谱抗生素。
1.3 治疗结果 伤口一期愈合52例，二期愈合8例。随访60例经治伤员骨折愈合时间12周～1年，平均22周。其中1例Ⅱ型损伤及1例Ⅲa型损伤骨折延迟愈合。
2 讨论
2.1 治疗结果分析 开放性骨关节损伤的预后主要取决于软组织损伤的程度和细菌污染的程度，两者相互作用，其影响超过了损伤的类型，在收治的该类伤员中，Ⅰ型及大部分Ⅱ型伤者经及时彻底清创后一期处理，部分Ⅱ型和Ⅲ型伤者48～72h再次清创;5～7d行延迟逢合，上述处理伤口感染率约7%;部分Ⅲ型伤员因局部皮肤缺损或继发感染坏死做二期植皮消灭创面。在Russell等报道中一期伤口闭合的感染率为20%，由于我科放弃“所有开放性骨折均应力争一期闭合伤口”的原则，使感染率有所下降，把一期闭合伤口绝对化是造成开放性骨折组织坏死和感染的重要主观因素。
在该组病例中，Ⅱ型及Ⅲa型开放性胫腓骨骨折病员各有1例发生骨折延迟愈合，治疗中均出现伤口感染或继发皮肤软组织坏死，这是发生该并发症的主要原因之一，如排除小腿解剖特点，创伤的严重程度等客观因素，不合理的一期闭合创面及不合理的一期内固定治疗是主要人为因素。
2.2 总结 （1）彻底正确的施行清创术是小腿开放性骨折早期处理的关键。伤后6～8h内是清创术的黄金时期，在伴有严重的软组织损伤的Ⅱ型和Ⅲ型小腿开放性骨折中，由于首次清创不能完全识别出坏死失活的组织，需在以后的48～72h内多次清创才能得到一个干净创面。（2）伤口一期缝合应具备以下条件:①创面干净，受伤地点不是发生在高污染的环境中。②所有坏死组织和异物被清除。③肢体血运正常。④肢体神经支配完整。⑤伤口缝合无张力。⑥伤口闭合后无死腔 ［1］ 。（3）所有适用于闭合性骨折的方法在一定条件下都可以应用于开放性骨折，但应充分考虑小腿开放性骨折中软组织受损这一特殊性以及小腿解剖学特点。①石膏夹板或管型石膏外固定适用于复位效果良好断端稳定的Ⅰ型或Ⅱ型开放性骨折，但需注意软组织损伤程度、肢体肿胀程度、换药是否方便等问题，因为石膏固定可造成或加重小腿血运障碍而发生皮肤、肌肉甚或肢体坏死的严重后果。②跟骨牵引适合于软组织损伤严重或骨折断端不稳定的Ⅲ型骨折病员，这部分病员往往需经二期创面处理及内固定治疗。③钢板螺丝钉在胫腓骨开放性骨折中应用较为广泛，简单稳定可靠，对局部血运及软组织影响相对较小。④髓内针固定主要在Ⅰ型Ⅱ型骨损伤中使用，且术中尽可能选择不扩髓处理，对于Ⅲ型骨损伤髓内针固定往往只限于延期应用。（4）合理应用抗生素:多数学者认为早期足量使用广谱抗生素3～5d是开放性骨折中应用抗生素的原则。而反复彻底的清创、适当的伤口闭合及骨断端的稳定是预防感染的最根本和首要的步骤。
参考文献
1 侯树勋.现代创伤骨科学.北京:人民军医出版社，2002，539.
作者单位:550600贵州省惠水县人民医院外科