耐药结核病的治疗

耐药结核病系患者原来对抗结核药物治疗反应良好，但因耐药菌的出现而呈现对化疗反应下降或无反应 ［1］ 。中华医学会结核病分会主张将耐多药结核病（MDR-TB）定义为:至少对抗结核药物中异烟肼（H）和利福平（R）产生耐药的结核病。耐2种或2种以上其他抗结核药物者均可另列，如H.S（链霉素），R.S.E（乙胺丁醇）多少例或多少株等 ［2］ 。

耐药结核病产生的原因:（1）化疗方案的不合理是造成耐药结核病产生的最重要和最直接的原因，如药物联合不合理、不恰当，疏忽患者以往用药史及过敏史。盲目制定化疗方案，对新涂阳耐H者强化期仅用2种药或3种药，对治疗失效者仅加用1种新药;患者发病首诊于当地诊所或综合医院确诊为结核病后不及时转往专科医院治疗，加之专业知识所限致患者未按规定剂量服药，而使药物剂量不足，疗程不足，使患者失去了最佳的初治机会。对治疗失败及复发病例，未能深入分析失败及复发原因和制定正常的最佳治疗方案。（2）药物供应不足。药物种类不全及质量不佳或药物生物利用度不合格，影响了治疗效果。（3）对结核病患者管理不善或缺乏管理，在强化期缺乏直接督导下的短程化疗（DOTS）是造成不规则用药和不能完成疗程的重要原因。（4）治疗中患者经济困难，自动停药也是造成不规则间断用药的不可避免的原因。

2 结核病耐药的形势严峻

据世界卫生组织（WHO）估计，目前全球约有20亿人受结核分支杆菌感染，其中约有5000万人感染了耐药结核分支杆菌，使耐药结核病病例明显增多。结核患者中又有发生自然耐药的危险。耐药、流动人口和HIV感染已经成为当今结核病控制所面临的三大难题，其中耐药性是对我国结核病控制起主要限制性作用的因素 ［1］ 。

3 耐药结核病的治疗

3.1 治疗原则 制定合理的化疗方案，以药敏试验结果为指导，合理进行药物选择，将含3种敏感药物以上的药物组合成新方案，未获药敏试验前或无条件做药敏需根据用药史和当地耐药情况，选择可能敏感药组成新方案，注意处理药物毒副反应; MDR-TB的化疗，必须在完全督导下进行;对有手术适应证耐药结核病患者可采取用手术切除;对长期采取合理化疗方案治疗但疗效不佳者，应开展血药浓度监测，及时调整用药剂量。另外可应用免疫调节剂，以增加抵抗力，促进病灶吸收。

3.2 治疗方案 耐1～2种药（不耐R者）采用含新药或含3种敏感药组成的方案，强化期3个月，巩固期6～9个月;耐H者，用2REZ（呲嗪酰胺）/7RE，2RES/10RE;耐HS或TB（结核胺），用2RZES/1HRZE/6RE;耐HE或S者，用3RTHO（氧氟沙星）/2KM（卡那霉素/AKC阿米卡星）/CPM（卷曲霉素）/6RTHCO;（耐S用KM或AK替代;耐S.AK用CPM替代）;耐E用O替代;耐2种药物以上包括耐R者，WHO建议采用“三线方案”，即含3种新药或含3种敏感药物的5种药组成，强化期至少3个月或直至痰菌阴转，总疗程24个月。未获药敏试验结果前用3THKM/AK/CPM/18-21THO方案;耐HR，用3THOEZAK/KM/COM/18THOE（P）;耐HERS或不耐S，用3THOPZKM/AK/CPM/18THOP;如耐2种以上药物至少选用5种抗结核药物治疗;HIV感染者AIDS患者，至少选用6种药方案［3］ 。

3.3 治疗MDR-TB药物选择原则 以药物杀菌活性为标准，依照药物的杀菌活性和交叉耐药情况选择药物。抗结核药物分为3种:杀菌活性较强的药物如氨基苷类S.KM.AK.CPM;硫氨类:乙硫异烟胺（1314TH），丙硫异烟胺（1321TH）;酸性环境发挥作用的Z，杀菌活性略低的药物氟喹诺酮类:氧氟沙星（OFLX.O）、环丙沙星（CPLX），也可用左氧氟沙星（LVFX.V）。对氨基水物酸钠（PAS.P）、利福霉素类利福喷丁（RFT）、利福布丁（RBT）等，选择应用时应注意交叉耐药性。

3.4 为防止MDR-TB的发生，我们一定要对新发结核病患者采用HRZS为核心DOTS方案，用于短程化疗，避免耐药发生，特别是强化期是提高治疗成功的关键。在综合医院确诊为肺结核一定要及时转往专科医院，在专科医生指导下完成疗程。即使患者能够实施家庭DTS方案，也要定期到专科医生处复查，取得指导，以减少耐药病例发生。

参考文献

1 端木宏谨.加强对耐药结核病的研究.中华结核和呼吸杂志，2000，23:69-70.

2 中华医学会、结核病学会、全国耐药结核病学术研讨会纪要.中华结核和呼吸杂志，2000，23:79-81.

3 潘希，何国钧.耐多药结核病的研究进展.中华结核病和呼吸杂志，2000，23:119-122.

作者单位:044000山西省运城市二院