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1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例（1998～2002年）共87例。其中男53例，女34例，年龄19～61岁，平均31岁。左侧48例，右侧39例。受伤原因:交通事故41例，扭伤22例，其它原因24例。开放性12例，闭合性75例。合并其他骨折7例。按A0分型 ［1］ :A1型6例，A2型16例，A3型12例，B1型5例，B2型16例，B3型4例，C1型9例，C2型13例，C3型6例。按Lauge-Hansen分类法［2］:SA16例，SER23例，PA26例，PER19例，PD3例。
1.2 治疗方法 对无移位骨折行膝下小腿石膏固定4～8 周，X线观察到骨小染穿过骨折线后开始负重。开放性骨折均先行清创术。各型移位骨折均切开复位内固定术。伤后至手术时间5h～17天，平均6.3天。
1.2.1 内踝骨折 选择踝关节前内侧切口 ［1］ 显露内踝骨折和内侧踝关节，复位骨折，直视下解剖复位关节面，巾钳临时固定，自内踝尖向近端垂直于骨折线拧入一枚松质骨螺钉。如骨折够大可以加上一枚松质骨螺钉或一根克氏针。
1.2.2 外踝及腓骨下段骨折 选择外侧纵向切口，外踝骨折用2枚克氏针固定。腓骨下段骨折用1枚6～8孔窄加压钢板固定。合并胫腓联合分离的，加用1枚长松质骨螺钉于钢板远端孔中向胫骨固定，并背屈踝关节拧紧螺钉。
1.2.3 三踝骨折 先如1.2.1所述方法固定内踝骨折。再选择外侧切口，如果腓骨下段有骨折就自骨折处向远端剥离到踝尖，将外踝向远端翻开，可见后踝及胫骨远端关节面。复位后踝直视下观察关节面解剖复位后用1枚松质骨螺钉固定。如果腓骨没有骨折可在腓骨下段作截骨。再复位腓骨骨折用1.2.2所述方法固定，并同时固定下胫腓联合。术后均行膝下石膏外固定4～6周后行踝关节不负重功能锻炼，8～10周后可拄双拐下地，允许负重，并配合中草药熏洗，锻炼踝关节。
2 结果
本组均达到或近似解剖复位。100例手术病例中90例伤口一期愈合。随访0.5～4年。根据改良Gassebaum评分系统，评定疗效，结果为:优72例，良13例，差2例。
3 体会
3.1 治疗方法的体会 后踝骨折块累及25%～30%的负重面应行解剖复位和内固定。关节面持续存在1个台阶或超过2～3mm的间隙也需切开复位 ［1］ 。我们在治疗中发现一些原先没有移位的骨折，经石膏外固定治疗后，去除石膏时复诊时发现骨折发生了移位。所以我们的体会是通过X线和CT反复确定骨折的移位性质，对非移位骨折每1周复查1次X线片，一旦出现移位，立即手术。
3.2 手术时机选择 在手术时间上我们的体会是急诊切开复位内固定。原因如下:首先踝部皮肤张力高，血管、神经、肌腱集中，伤后肿胀严重，骨折不及时复位，可能引起进一步血管、神经等损伤;其次，该处骨折手法整复不易，并可加重原有损伤;最后关节内骨折不早期切开做关节内冲洗，待5～7天肿胀消退后，关节内血肿机化、粘连难以清除，骨折也复位困难。
3.3 腓骨下段骨折的处理 腓骨下段骨折可供选择的手术内固定方法有:克氏针髓内固定、钢丝捆绑固定以及钢板螺钉固定。我们主张用钢板螺钉固定原因有:腓骨下段近踝骨折，如不解剖复位坚强固定可引起踝关节不稳定，同时通过钢板可以固定下胫腓联合。而用克氏针加钢丝固定不能控制骨折上段的旋转，且因克氏针的站位不能用螺钉固定下胫腓联合。
3.4 入路的选择 我们2001年以前有些病例采用踝尖下方弧形切口，只显露了固定的进针、钉点，关节面是否解剖复位无法了解。2001年以后我们采用内踝前内侧切口，充分显露内踝关节面，使关节解剖复位。在后踝骨折处理中， 我们采用腓骨下段截骨或利用原骨折，将腓骨远端翻开，直视胫骨后方关节面，这样在复位骨折后关节面的情况一目了然。虽然有腓骨截骨后骨不连的危险，但对于能得到关节面的解剖复位来说，这种风险值得。
参考文献
1 S.Terry Canale主编，卢世壁编译.坎贝尔骨科手术学，济南:山东科学技术出版社，2001，1997，56-57、2006.
2 Rockwood CA Jr，Green DP，Bucholz RW，et al.Rockwood and Green’s fractures in adults，ed4.Philadelphia，1996，152.
3 Wang KC，Shih HN，Hsu KY，et al.Intercondylar fractures of the distal humerus:routine anterior
subcutaneous transposition of the ulnai nerve in a posterior operative approach.J Trauma，1994，36（6）:770-773.
作者单位:405800重庆市巫溪县人民医院骨科