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Gan Jianhui，Chen Jie
Department of Aneathesiology，Tangshan People’s Hospital，Tangshan063000.
【Abstract】 Objective To observe the effect of hydroxyethyl starch on preventing hypotension and other side effect during combined epidural and spinal aneathesia for cesarean section.Methods 60patients classified as ASA gradedⅠ～Ⅱwho received selective cesarean section under CESA were randomly divided into two groups（n=30），Before aneathesia，each group infused.500ml HES and theor lactated ringer’s solution.the changes of systolic blood pressure（SBP）and dystolic blood pressure（DBP）and heart rate（HR）per and post aneathesia，and the side effect such as the incidence of hypotension and nausea and vomiting were compared，and also the cases used ephedrine were recorded either.Result The SBP and DBP significantly decreased in LR group compared with HES group’s，the inˉcidence of hypotension and nausea and vomiting and the used ephedrine of LR group were significantly higher than HES group，but the HR were no significant difference（P>0.05）.Conclusion Preloading infusion HES may effecˉtively prevent hypotension and other side effect during combined epidural and spinal aneathesia for cesarean section.
Key words hydroxyethyl starch（HES） combined epidural and spinal aneathesia（CESA） cesarean section side effect
腰麻联合硬膜外麻醉（Combined Epidural and Spinal Aneathesia，CESA）为一麻醉新技术，它具有起效快、阻滞完善和广泛、适合于长时间手术等特点，同时也可行术后镇痛。随着腰麻穿刺针的改进，腰麻所致头痛等并发症的发生率明显降低，使其在临床上广泛应用，尤其适合于妇科手术 ［1］ 。但腰麻所致的低血压仍然是一个较严重的问题。麻醉前扩容是预防低血压发生的有效措施 ［2］ 。贺斯（HES）是第三代人造胶体的一种，具有扩容迅速、血管内保留时间长（6%HES扩容效应维持4h内为100%，8h后为50%），目前已成为容量治疗的理想药品之一 ［3］ 。本研究观察了麻醉前输注6%贺斯在剖宫产CESA下预防低血压等不良反应的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择60例择期剖宫产病人，ASAⅠ～Ⅱ级，合并有糖尿病、心血管疾病、特别肥胖者除外。随机分为两组（n=30），麻醉前30min分别输注500ml6%贺斯（H组）和乳酸钠林格液（L组）。所有病人一般情况差异无显著性。
1.2 麻醉方法 入室后记录基础SBP、DBP、HR和连续监测ECG、SPO 2 。开放静脉后H组给6%贺斯500m，L组给乳酸钠林格液500ml均于30min内输完，之后按10ml/（kg.h）维持。全部病例使用美国BD按公司生产的腰硬联合麻醉包，术前30min肌注0.5mg阿托品。输液者和麻醉者的选择均采用双盲法。麻醉穿刺间隙为L 3～4 或L 2～3 ，以17G硬膜外穿刺针穿刺，确实到硬膜外腔后用25G腰麻针穿破蛛网膜，待有少许脑脊液流出后匀速注入0.5%布比卡因7.5mg。拔出腰麻针，向头端置入硬膜外导管3～4cm，改仰卧位，调节平面使之不超过T 6 。
1.3 监测 应用O无创监护仪，记录麻醉前、起效后1、3、5、10、15min时的SBP、DBP、HR。SBP如下降超过基础值的25%认定为低血压，酌情给予麻黄碱处理。恶心呕吐者给予恩丹西彤4～8mg。
1.4 统计学处理 所有数据用均数±标准差（ˉx±s）表示。应用SPSS10.0统计软件进行数据处理，用单因素方差分析比较组内均数差异，组间比较采用t检验，P<0.05表示差异有显著性。
2 结果
2.1 一般情况 两组病人年龄、身高、体重、术前Hct、禁食时间、上界麻醉平面（不超过T 6 ）差异均无显著性，见表1。
2.2 两组病例的基础血压和心率均差异无显著性，同一时间及同组病例不同时点的HR变化亦均无统计学意义（P>0.05）。麻醉后1、3、5、10、15min时L组SBP和DBP降低明显，与H组比较差异有显著性（P<0.05），见表2。L组低血 压发生率和恶心呕吐及麻黄碱应用与H组比较明显增加（P<0.05），见表3。
表1 病人的一般情况 （略）
注:P<0.05
表2 两组病人麻醉前后不同时点血压和心率的变化 （略）
注:与H组比较， ˇ P<0.05
表3 两组低血压发生率和恶心呕吐及应用麻黄碱的情况 （略）
注:与H组比较， ˇ P<0.05
3 讨论
CESA是一种起效快、效果确切、目前应用日益广泛的椎管内麻醉方法，它兼有腰麻和硬膜外麻醉的优点，同时也不可避免地存在两者的缺点，尤其是低血压发生率高达30%～60% ［4］ 。如何能有效地预防低血压的发生成为CEˉSA中麻醉管理的一个较重要课题。
剖宫产CESA后低血压的发生是由于交感神经节前纤维广泛阻滞，外周血管扩张导致的相对性低血容量和回心血量减少所致。此外妊娠子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫致使盆腔静脉淤血，回心血量减少，循环血量不足。因此，麻醉前扩容就成为一种基本的治疗手段。预防低血压等不良反应的发生究竟是晶体液还是胶体液更有效呢?本研究结果显示，贺斯较乳酸钠林格液具有较好的预防低血压等不良反应的作用。6%HES是一种等渗性胶体液，克分子渗透压308mosm/L，给血容量正常的试验对象快速输注6%HES（500ml/15min）可增加血浆容量，相当与输注量的 100%，维持3～4h。血管内保留时间达24h，可避免快速降解，保证充分的血管内存留时间，增加血浆容量，从而改善心排血量和氧输送量，改善全身血液动力学状态，扩容效果好 ［5］ 。而乳酸钠林格液是低渗液，进入体内后半衰期短，有75%的量很快进入组织间隙，只有25%保留在血管中，故要达到500ml胶体后要达到的扩容效果，需输注约2000ml的晶体液。但孕产妇大多存在组织水肿，且胶体渗透压较未妊娠时下降，大量输注晶体液不仅可能加重组织水肿，而且可能因血液稀释而降低氧的运输能力，增加产妇肺水肿的可能。因此，我们认为，CESA剖宫产麻醉前输注6%贺斯应优于乳酸钠林格液。
参考文献
1 郑恒兴，计根林，张英民，等.腰麻联合硬膜外麻醉在全子宫切除术的应用.中华麻醉学杂志，1999，19（2）:122.
2 胡柳，邱晓东.麻醉前输注不同静脉制剂减轻蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞麻醉后低血压.现代医学，2003，31（5）:305.
3 Marhofer P.Cardiovascular effects of6%hytastarch and lactated Ringers solution during spinal anesthesia.Reg Anesth Pain Med，1999，24（5）:399.
4 张庆，张晓辉，殷英杰，等.联合腰麻硬膜外麻醉用于妇科手术的体会.临床麻醉学杂志，1998，14（3）:195.
5 郭晓丽，葛衡汇，刘怀琼.羟乙基淀粉（200-0。5）对血液流变学的影响.中华麻醉学杂志，2001，21:406.
作者单位:063000河北省唐山市人民医院麻醉科