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1 交锁髓内钉种类
目前我国使用的交锁髓内钉规格型号甚多，相互间都存在着微细差别。常见有:（1）按用途分类:①股骨交锁髓内钉;②股骨重建交锁髓内钉（Gamma钉）;③胫骨交锁髓内钉;④肱骨分叉髓内钉。（2）按材料分类:①不锈钢交锁髓内钉;②钛合金交锁髓内钉。（3）按手术方法分类:①顺行交锁髓内钉;②逆行交锁髓内钉。
2 交锁髓内钉适应证
过去认为只要满足骨折上、下两端能安装1枚锁钉即能用交锁髓内钉治疗。但临床经验证明:胫骨平台下和股骨小转子平面5cm以下的任何闭合骨折均为适应证 ［3～10］ ，而近关节面4～5cm骨折（尤其是胫骨）如用交锁髓内钉固定，结果导致成角畸形且分离无法矫正。如Duwelius等 ［8］ 报道的病例中成角畸形为8%，Gregory ［9］ 报道相似，均与胫骨近端1/3骨折相关联。Lang等 ［10］ 就32例胫骨近端1/3骨折治疗分析，发现84%不同平面存在5°或以上的成角畸形，25%固定后位置有再移位，59%有1cm以上的骨折间隙。成角畸形亦多为外翻和向前成角（弓状向前），这是由于有些交锁髓内钉近尾端本身有一定弯曲角度，再加之胫骨上段髓腔向上为逐渐扩大及肌肉作用有向前、向外成角的倾向，偏内侧成角的进钉方式，常使近端骨块是偏心性对合远端骨折端，骨折部位的不易完全复位，有的髓内钉相对较细小，与皮质骨难以紧密接触，而易产生外翻畸形。也可能是当钉被插入时，膝关节是处于屈曲位，有迫使近端骨块向前成角的倾向，加上髌韧带的牵引力及偏后方的进钉方式，从而产生向前成角。而当近端骨块后方皮质不完整时，具有两端轻度弯曲的髓内钉以不正确的方向插入时，易产生骨折块移位。为预防上述畸形发生，术中应相对偏中央轻度偏外侧方的进钉方式，并于插入髓内钉前，使用固定钳进行准确的复位，使钉插入时尽量位于髓腔中心，并尽可能在近端骨块上安放2枚交锁锁钉，才能使畸形程度最小。对于开放性骨折的处理:开放性骨折分为Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°。对Ⅰ°病例可以在清创的同时进行髓内钉的内固定，术后应用大剂量有效抗生素预防感染;对Ⅱ°病例，应先彻底清创缝合伤口，二期做交锁髓内钉内固定。林斌等 ［11］ 认为长管状骨开放性骨折一期髓内钉固定，伤口感染率与择期手术无明显差异。Ⅲ°病例不主张用交锁髓内钉，以防感染扩散。（1）胫腓骨骨折:胫骨平台5cm以下、踝关节上5cm左右以内，均可顺行交锁髓内钉固定。对于合并有腓骨下段（8cm之内）骨折，一定要在胫骨使用交锁钉固定的同时，将腓骨一并做内固定，以增加踝关节的稳定性。（2）股骨骨折:股骨交锁髓内钉用于股骨小转子平面（5cm左右以内）至髁间窝以上5cm左右以内的股骨干骨折、股骨颈或股骨转子间骨折和股骨干同时骨折，可以应用Gamma钉内固定，但必须防止内收移位，髁间及髁上骨折也可采用逆行交锁钉内固定，但它需要打开膝关节腔，钻孔时注意防止损伤交叉韧带附着点。（3）肱骨骨折:肱骨的中上段骨折为防止桡神经损伤可采用手法闭合复位后闭合顺行穿钉内固定:肱骨中下段骨折可采用从鹰嘴窝上方3～5cm钻孔，用逆行肱骨交锁髓内钉固定。但肱骨髁间窝、髁上的骨折不适合用交锁钉，因为其远段髓腔扁而小，无法做髓内固定。
3 交锁髓内钉操作方法
如何选择进钉点是关键，一般认为:股骨在上端切口从股骨大粗隆顶点梨状窝（顺行交锁髓内钉）或从髌韧带内缘纵形切口，髌韧带略向外牵开，即可暴露股骨髁间窝（逆行交锁髓内钉）进钉点，胫骨应该位于胫骨平台中点前缘下方0.5cm以内，该点偏离胫骨结节水平距离约0.5cm，恰位于中轴线上，肱骨应在大结节顶部内侧，位于肱二头肌沟后方，约0.5cm处（顺行交锁髓内钉），以减少对肩袖的损伤或肱骨滑车上方3cm处（逆行交锁髓内钉）穿钉不干扰肩关节，也不需切开肘关节。且手术的操作方便程度不亚于顺行穿钉法，是一种较好的手术方法，无1例肩、肘关节功能不良似乎能说明这一点。在X线透视、骨折断端闭合下，闭合复位将髓内钉打入至骨折远段。如不能成功，可从骨折端处切开，在直视下采用牵引和手法复位取得良好的对位和对线，然后插入导引针即可由小到大逐步扩髓，扩髓完成后，即可将安装好瞄准器的髓内钉置入髓腔，直至髓内钉末端沉入关节面下1～2mm。之后锁定2枚远端的螺钉和近端的2枚螺钉;以获得完全的稳定性，松开瞄准器与髓内钉连接的螺栓。
4 交锁髓内钉生物力学研究
生物力学研究表明合理的固定和良好的血液循环是骨折愈合的主要因素。骨折造成的骨断端应力状态改变是影响骨折愈合的最根本的力学因素。只有纠正这种改变，骨折才能在最佳状态下愈合。Teresen ［3］ 认为髓内钉通过中轴线弹性固定可使骨折断端均匀地承受轴向压力，提高抗折弯、抗旋转的能力，避免剪、扭等有害应力，最大限度地克服因偏心固定所产生的应力遮挡效应 ［4］ 。另外髓内钉为中心性的固定，无力矩存在，应力遮挡作用较小，无板下血供破坏等优点。因此，较符合“BO”观点。 国内外成功应用交锁髓内钉治疗肱骨干骨折的报告已较多 ［12～14］ 。但大多数报告为顺行穿钉，这种方法需在肩袖部做切口，并要在关节内操作，可导致部分关节面损伤，钉尾稍长就会影响肩关节的活动，拔钉时还需再次切开肩关节，因而顺行穿钉法对肩关节的影响是显而易见的。许多报告 ［12，13］ 中均可见到肩关节功能受损的情况。逆行交锁髓内钉则相反，无1例肩肘关节功能受损。腓骨通过上下胫腓韧带及骨间膜与胫骨连结在一起形成一个完整的力学结构。将机体的重量传递到足部，共同完成小腿的负重和活动等功能。腓骨参与支撑体重，约占小腿持重的1/6。腓骨通过附着其上的8块肌肉的共同作用，使其处于一个相对稳定的位置 ［6］ 。已有实验证实腓骨部分切除后，胫骨内外侧应变值增加，尤以外侧更为显著，内侧平均增加30%，外侧平均增加63%，说明原由腓骨承担的负荷转移到胫骨上 ［7］ 。同时还揭示腓骨外踝的纵向和侧向移动均明显增加，发现踝关节不稳。说明正常腓骨结构的完整性对维持踝关节的功能起着至关重要的作用。以上变化尤以发生在用腓骨下段更为明显。因此，我们对腓骨中下段骨折（距腓骨远端8cm以内的骨折），均采取积极有效的手术治疗，力求达到良好的复位和坚强有效的固定。腓骨骨折用钢板固定 ［8］ ，多段骨折采用斯氏针固定，粉碎严重者加用钢丝环扎固定，对伴有下胫、腓韧带损伤和关节分离者可行韧带修补，并用拉力螺钉从腓骨下端固定到胫骨上，待腓骨骨折愈合后尽快将内固定取除 ［9］ 。
5.1 交锁髓内钉安装困难 交锁髓内钉安装:交锁髓内钉的广泛应用使普通髓内钉本来安装及取钉方便的优点变得复杂困难了。临床上髓内钉打入困难及交锁横钉锁定困难，出现率较高，有报告高达29% ［12］ ，应给予充分重视。需注意以下几点:（1）精确测量肢体:术前应精确测量肢体长骨的长度及髓腔的宽度，髓内钉的长短、粗细一定要选择匹配，特别值得强调是治疗长管状骨远段骨折时，髓内钉要足够长，保证距关节10mm左右，远端交锁横螺钉距骨折线40mm以上，才具有较强固定作用。（2）进钉点的选择:进钉点一定要选择准确，如果选择不准或偏移，给进钉及手术造成困难。（3）普通髓内钉是锤入进钉，扩髓与否取决于选钉合适与否，即使需扩髓，大小当与所选髓内钉直径一致。而交锁髓内钉术中必须进行扩髓处理，扩髓要大于所选髓内钉直径1mm，髓内钉插入髓腔前调整打入方向，避免完全打入后旋转瞄准器调整角度，用手指触及股骨粗隆，使针尾不超过股骨粗隆平面10mm。（4）瞄准器的各关节螺钉要拧紧，手柄方向及刻度要与所选交锁髓内钉的长度一致，确定定位棒及钻孔时，不得对瞄准器施加任何人为的外力，保证T型柄固定棒与髓内钉定位平面标志平行接触。（5）空心 交锁髓内钉可放置导针，避免骨折端反复复位。我们认为 能有导针支撑扩髓及放置交锁钉较好。（6）髓腔扩大器的选择:一种为电动可通过导针的软管扩大器，可沿导针扩髓，只需更换所需要的钻头大小就可以;另一种为手柄式的长臂扩髓器，不能弯曲转向，扩髓有一定难度，易造成骨皮质损伤、穿通或骨折，甚至钻头与长臂交界处发生折断，将钻头闲置在骨髓腔内，故我们认为用电动软管式扩髓器，可通过导针的进行扩髓比较方便和安全。（7）安置锁钉困难:使用的瞄准器都是机械的，由于连接臂较长和反复使用，出现误差，就会造成定位不准，因此锁钉固定完毕后，一定要复查X线片或C臂机复查。虽然文献中很少提及交锁髓内钉取出困难，但由于国内外多种规格交锁髓内钉被广泛使用，伤病员异地取钉的情况较为普遍。因内外髓内钉生产厂家较多，接入打拔器针尾的螺纹直径及螺距没有统一的标准，往往遇到骨折愈合后，因无法接入合适的打拔钉器而使交锁髓内钉取出困难。也有因针尾没有用尾帽封口，部分骨痂长入钉尾，导致打拔器连接困难。有时取钉时间大大超过以前的手术内固定时间，甚至无法取出。对于髓内钉拔出困难的问题，应该注意以下几点:（1）在进行髓内钉内固定手术时，钉尾要用螺帽封口，防止骨痂长入。（2）术后应明确记录髓内钉的生产厂家、型号及规格，并将上述参数记录到病人的出院小结中，将参数告知出院的病人，给异地取钉的病人提供方便。（3）取钉前要了解髓内钉的型号和规格，明确交锁横钉的数量和位置，必要时备用各型号打拔器以备术中使用，最根本的解决方案是制定髓内钉钉尾螺纹直径及螺距的统一标准。
5.2 扩髓还是不扩髓 目前使用交锁髓内钉固定下长管骨骨折究竟扩髓还是不扩髓，一直存在分歧。对开放性骨折及老年骨质疏松病人，多数学者 ［1，6］ 主张不扩髓为好。不扩髓髓内钉通常用直径为8～9mm，虽操作简单迅速，但小直径髓内钉牢固性欠佳。扩髓可导致髓内压升高，有产生脂肪栓塞的危险，并暂时破坏了髓腔、骨内膜血供破坏、增加感染率。扩髓使得骨的皮质层厚度下降，从而导致骨屈曲与扭转强度的下降。但大多数学者认为，扩大髓腔能使用较大髓内钉，抗弯能力增加，减少了髓内钉断裂的发生率;扩大髓腔增加了钉骨接触面，骨折稳定性加强，利于早期负重，扩大髓腔时产生的骨髓碎屑可刺激骨生长，同时可使髓内物质溢出骨折部位从而诱导新骨产生。有限的扩髓已被普遍接受，不追求过度扩髓以增加骨接触面、仅以X线上最狭窄处选择略大一些的髓内钉进行适度扩髓，很少引起脂肪栓塞发生。扩髓对骨折愈合是否有影响一直存在争论。随访结果表明两组无差异，从临床结果看扩髓并不影响骨折愈合。有人 ［5］ 发现在胫骨，实验显示扩髓导致骨内膜血供破坏、感染率增加，但临床结果则差异不大，如Wiss ［6］ 报道134例不稳定性胫骨骨折应用扩大髓腔治疗（25%为开放伤），延迟愈合占8%，不愈合为5%，感染为10%，Odwyer ［7］ 亦报道应用扩髓治疗一组病例，延迟愈合为17%，不愈合为57%，感染为2%。而Duwelius ［8］ 在49例应用不扩髓治疗中（36%为开放伤），发现18%的延迟愈合，6%不愈合，4%发生感染，且24%存在锁（螺）钉断裂。此外，Cregory ［9］ 为了验证是否不扩髓治疗愈合率要高些，其在57例不稳定胫骨骨折中采用不扩髓治疗，结果57%的患者需要至少一个附加方法以达到骨愈合。认为如此高的延迟愈合率不能证明不扩髓优于扩髓治疗。而扩髓速度、不同髓内钉表面结构亦对血供和感染率有影响，患者自身状况、医疗条件、技术水平等因素亦导致临床结果的差异。
5.3 动力和静力固定与骨折愈合 普通髓内钉属于动力型固定，存在着易成角、不稳、不能早期负重等缺点。而静力型交锁髓内钉，对有短缩倾向旋转移位的骨折，可防止骨骼缩短以维持肢体长度;对粉碎性骨折可维持肢体力线，防止畸形发生。但由于交锁髓内钉的坚强固定属于静力型固定，就不可避免地带来一个应力遮挡作用，在治疗过程中是否将静力型固定改动力型固定，说法不一。静力型交锁髓内钉固定下，大多数类型骨折可愈合，但由于静力型固定骨折断端接触面积较少，愈合较为困难，为了解决这一问题，Duwelius等 ［8］ 认为:对于不稳定骨折先可用静力固定，如术后3个月骨痂形成不太明显的病例，采取早期取出骨折远段的锁钉，由静力固定改为动力固定，并需早期负重，以刺激骨折断端促进骨折愈合。对于稳定性骨折开始即用动力型固定，以增加骨折处轴向应力，加速骨折愈合。为了骨折处获得促进骨折愈合所必需的生理应力刺激，我们建议在研究和生产交髓内钉时应加以改进，如能将远端锁孔改为与主钉平行的椭圆形，以利在下肢肌肉收缩或负重，就免除了将静力型改为动力型的麻烦和痛苦。
5.4 锁钉松动及断钉 主钉折断的原因:（1）由于不扩髓腔穿钉，钉直径较小 ［9］ ，锁钉亦细小，使固定稳定性差，或过度扩大髓腔，使得骨皮质变薄，血供严重破坏，骨延期愈合，因金属疲劳而易折断。（2）髓内钉选择过短，使髓内钉远端锁钉孔靠近骨折处，承受较大折弯应力。不论何种直径髓内钉锁钉孔是设计上的薄弱之处，选用髓内钉越短，其远端锁钉孔越靠近骨折处，承受折弯应力越大，越易断裂。（4）断钉部位，均在远端锁钉附近处发生，由于进钉处反复钻孔而损伤主钉，髓内钉远端近侧锁钉孔被电钻钻头磨损，又未上锁钉。锁钉孔成为应力集中处，因此存在断钉的风险。（5）均发生在延期愈合病例中。预防上应选用合适的髓内钉，不论何种直径髓内钉锁钉孔都是设计上的薄弱之处，选用越短髓内钉，其远端锁钉孔越靠近骨折处，承受折弯应力越大，越易断裂。术前应根据骨全长正侧位X线片，仔细测量髓腔直径和长度，以选用合适的髓内钉。术中钻锁针孔时;用旋氏针，可减少髓内钉锁钉孔边缘的磨损。 锁钉松动退出:近端锁钉为全螺纹锁钉，且在骨质内走行距离较长，与承重方向有一定角度，不易退出，故退钉往往发生在远端锁钉。分析原因:（1）锁钉的主体部分没有完全进入骨质，钉帽与骨质间有一定的距离且嵌有一定量的软组织，运动时，软组织对锁钉有一定的牵拉作用。术后4 ～6个月锁钉松动退出、予以拔除，但未影响骨折愈合。 （2）锁钉过短，锁钉的螺纹部分不能完全透过皮质，不能发挥其正常交锁功能，运动时易退出。（3）由于术中安置远端锁钉不顺利，进钉处反复钻孔，致锁钉与骨质、主钉子之间的嵌合作用减弱，过早负重导致退钉。（4）锁钉过细，运动时主钉与锁钉相撞击也是导致退钉原因之一。（5）锁钉过少、骨折粉碎、延迟愈合、早期负重易造成锁钉的断裂。安放1枚锁钉者，锁钉断裂的几率高于安放2枚锁钉者。有报告锁钉断裂者多为C型骨折，由于复杂性股骨骨折主骨折块无接触 ［10］ ，上下骨折块承受压应力通过髓内钉传导作用于上下端锁钉，如果仅交锁1枚锁钉;在病人过早负重的情况下，存在断钉的风险。锁钉断裂后相当于静力固定改为动力固定，虽有利于骨折的愈合，但会引起短缩，髓内钉向上退出顶压髌韧带，同时锁钉断裂也会给二次手术拆除内固定增加困难，所以如遇复杂性胫骨骨折，应同时交锁上下端2枚锁钉，推迟负重时间。
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作者单位:430030华中科技大学同济医学院附属同济医院创伤外科
广东省东莞市谷涌医院（* 进修医师）
广东省东莞市康华医院（* 进修医院）