跟骨骨折内固定术后切口迁延不愈的讨论

    【摘要】 目的  介绍跟骨骨折手术内固定选择临床经验。 方法  我院1994～2004年施术治疗跟骨骨折病例47例，56侧，分别采用克氏针撬拨闭合复位内固定及接骨板切开复位内固定治疗。 结果  切开复位接骨板内固定极易出现切口皮缘坏死，导致切口迁延愈合。 结论  对跟骨骨折内固定合理选择有利于患者早日康复。

　　【关键词】  跟骨骨折 内固定 切口坏死
      
　　随着坠击伤，交通伤频发出现，跟骨骨折患者日渐增多，一些病人采用非手术治疗一直不甚理想，常常遗留扁平足、足跟增宽、下肢短缩、疼痛等后遗症而严重影响患肢功能。我院1994～2004年施术治疗跟骨骨折病例47例，56侧，现讨论如下。

　　1 临床资料
    
　　1.1 一般资料 本组47例，男36例，女11例。年龄16～68岁，平均39.5岁。其中单侧跟骨骨折38例，双侧9例，共计56侧。
   
　　1.2 治疗方法 术前积极应用甘露醇消肿治疗，行双侧跟骨侧位及轴位X线摄片，并查额状面及冠状面CT。开放骨折急诊手术，一般病人3～7天手术，部分术区皮肤条件差者，如有碾挫伤及张力性水泡可延迟到10～14天。对跟骨侧方移位较小者，在C臂X线机监视下采用骨圆针撬拨闭合复位，矫正B⒐hler角为正常后，再穿骨圆针固定并给予管型石膏外固定共26例，31侧。对侧方移位大，粉碎骨折采用钛合金接骨板固定，骨折压缩缺损采用自体髂骨填充植骨，共21例，25侧。
    
　　2 结果
    
　　采用骨圆针撬拨复位病人8周后去骨圆针及石膏26例，除1例患者骨圆针松动脱出外余均愈合良好。25侧跟骨骨折采用切开复位内固定，15侧切口边缘坏死，切口延迟愈合，9侧经转移皮瓣愈合成活愈合，6侧自行延迟愈合，手术采用跟骨外侧L形切口，术后1周多有渗血，皮缘血运不良，术后2周拆线。

　　3 讨论
      
　　（1）跟骨骨折B⒐hler角变小，足弓塌陷自然影响正常走路，手术固然是矫正畸形的一种积极治疗方案，但是据已往成熟经验，撬拨复位仍不失为创伤小、愈合快、又经济的一种治疗方法，减少因手术切口不愈造成病人痛苦及家中经济负担，应严格掌握手术切开适应证。上述15侧跟骨骨折均出现切口延迟愈合，给病人造成更大痛苦，加重经济上的负担，以及病人、家属思想上的不理解，易与医务人员发生纠纷。（2）由于社会舆论导向，发生医疗纠纷一直倾向患者，殊不知足跟部位解剖特点，其周围软组织覆盖少，血运差，极易出现坏死、感染、不愈。且加上个体外伤后皮肤条件差、糖尿病体质、营养不良等因素，均为导致跟骨切口不愈的重要因素。（3）如具备跟骨骨折切开手术适应证，手术切口的选择一定要慎重。采用影响血运最少的L形切口，采用外踝后上3cm，距腓骨后缘1cm，垂直向下达足外侧皮肤与足底特殊皮肤交界处，术后易出现血肿需放引流条，24～48h拔引流条，红光理疗，如不愈合积极采取植皮手术予以补救，跟骨骨折手术切口一旦裂开，单纯换药或植皮一般不成功，常需游离组织移植。Leung等 ［1］ 报告跟骨骨折手术后发生切口裂开可在4周后，多发生在切口拐角处，他提倡尽早进行组织移植，避免发生骨髓炎。Zwipp等 ［2］ 报告中疗效差者占6.5%，表皮坏死率占8.3%，血肿2.5%切口不愈合1.3%，感染占1.9%。所以，术前必须向病人及家属交代术后可能出现皮肤坏死情况，以减少病人及家属的误解。
    
　　参考文献
    
　　1 Leung KS，Yuen KM，Chan WS.Operative treatment of displa ced intra-articular fractures of the calcaneum.J Bone Joint Surg（Br），1993，75:196-201.
   
　　2 Zwipp H，Tscherne H，Thermann H，et al.Osteosynthesis of displaced intraarticular fractures of the calcaneus results in123cass.Clin Orthop，1993，290:76-86.

　　作者单位:064400河北省迁安市人民医院