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1 病例资料
患者，女，35岁，因车祸致左上、下肢活动受限0.5h收治入院。入院诊断:（1）低血容量性休克;（2）左股骨中段粉碎性骨折;（3）左肱骨中段骨折。入院后予抗休克、预防感染等对症治疗后在气管插管全麻下行急诊左股骨髓内钉内固定术和左肱骨石膏外固定术。术程顺利，术毕给予阿托品、新斯的明及佳苏仑进行苏醒，1h后潮气量300ml，呼吸频率为8～10次/min，SpO 2 维持在95%左右，行拔管面罩吸氧，SpO 2 维持不理想，SpO 2 :90%左右，脱氧SpO 2 呈下降趋势，再次予面罩吸氧SpO 2 维持在90%左右，观察10min情况无改善，给予少量镇静药后再次行气管插管，加压给氧，SpO 2 上升达98%，肺部听诊有散在少许细小湿罗音。查体:体温:38.5℃，眼睑、颈部、腋下及胸部皮肤黏膜可见针尖样出血点。实验室检查:血小板:8×10 9 /L，血沉:20mm/h，血气分析:无低氧血症和高碳酸血症。ECG:窦性心动过速。胸部、头颅CT示:肺脂肪栓塞可能。诊断:脂肪栓塞综合征，立即予加压给氧，头部冰袋降温，大剂量地塞米松、抗生素、白蛋白、脱水及低分子右旋糖酐、高压氧及醒脑等治疗。5周后患者神志清楚，对答切题。伤后半年复查无遗留神经精神症状，步态正常。X线摄片复查骨折愈合良好。
2 讨论
脂肪栓塞综合征（fat embolism syndrome，FES）是创伤特别是骨折的严重并发症，一般病情来势凶猛，发病急骤，死亡率高达50%以上。典型FES包括肺（低氧血症及弥散性肺浸润）、脑（挫伤及昏迷）及皮肤病变（肢体上端前部有紫癜尤其提示有FES）三联征。临床可分为三型:（1）亚临床型:占60%以上，出现于伤后12～72h。脂肪颗粒栓塞外周血管，引起血管出血及水肿，一般没有症状或症状无特异性。临床表现为心动过速，呼吸急促，发热。轻度低氧血症、A-aDO 2 改变、低碳酸血症、血小板计数减少等。（2）临床型:多处骨折病人有10%～50%病人出现典型的FES，一般于伤后12～96h。（3）暴发型:发生率小于FES总病例的0.2%。有文献报道，单纯股骨骨折时FES的发生率为4%，合并休克时发病率则为10%。但手术麻醉过程中并发FES尚属少见，临床上少有报道。在髓内钉内固定时，髓腔内钉入及插钉时有大量的脂肪栓子进入血液循环，进入肺部可以是亚临床症状，甚至无症状，只有当病人同时合并血容量不足、休克、肺挫伤等，方可导致肺功能损害。本病例发生于伤后6h左右，主要是骨折手术所致，集聚了多种高危因素，有低血容量性休克、多处骨折、术中扩髓。可能在术中FES就已发生，但由于在全麻状态极易掩盖一些病情，高热、低氧血症、高碳酸血症等表现不典型，导致疏忽而延长苏醒时间。处理时不仅要将注意力集中到骨折的局部处理，还应警惕脂肪栓塞综合征发生，并及早预防诊断，不应过分强调诊断指标而错过治疗时机。治疗关键在于早期应用大剂量地塞米松和白蛋白，重视呼吸功能支持，保持呼吸道通畅，持续高浓度吸氧，以纠正低氧血症，尚不能纠正者应果断行气管切开机械通气，同时进行心电监护和氧饱和度监测，随时复查血氧浓度，根据病情酌情选用高压氧治疗，以提高血氧饱和度，促进病情康复。
预防脂肪栓塞综合征应注意以下几点:（1）全麻手术易掩盖FES一些典型症状和体征，加之术中并发FES极为少见，易忽视，应引起重视。（2）对严重创伤、骨折患者应积极防治休克和充分给氧;（3）尽量减少搬动，骨折及早内外固定制动;（4）术中打入髓内针勿用力过猛，复位手法勿粗暴;（5）有效抗生素预防感染。
作者单位:1 310051浙江杭州，武警浙江总队杭州医院麻醉科
2 351135福建莆田，武警8712部队卫生队
（编辑:日 强）