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功能性鼻内窥镜手术（functienic endocopic sinus surgery，Fess）是由Messeikingei于1978年介绍的新术式，其手术目的是去除不可逆病变组织，重建和恢复鼻腔通气引流，是一种治疗慢性鼻窦炎的新方法。具有损伤小，痛苦少，操作精细，观察精确等优点。近年来由Nauman提出了窦口鼻道复合体（OMC）的概念，逐渐引起人们的注意，它包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂等结构，Fess就是围绕这些结构进行。Fess并发症的确认和分类国内外文献中各家报道并发症的发生率差异较大，国外为0～24.4% ［1］ ，国内在0～16.7%之间 ［2］ ，除受病变性质和范围、适应证掌握和术式的选择等因素以外，解剖变异是重要的因素。
以往文献对窦口鼻道复合体的解剖变异与慢性鼻窦炎病因学的相关性研究探讨较多，即OMC的解剖变异可导致鼻窦引流口的狭窄和阻塞，是易患鼻窦炎的原因之一 ［3］ ;但随着Fess手术的进展，OMC的解剖变异与术后并发症的相关性日益受到关注 ［4］ ，OMC是鼻内窥镜鼻窦手术的重要区域，也是最易发生变异的区域 ［5］ 。解剖变异增加了手术的盲目性，加大了手术风险，易造成严重并发症 ［6，7］ 。因此，在术前了解和掌握OMC区域可能出现的解剖变异，对减小手术损伤，减少术后手术并发症的发生有重要意义。
近年来，研究者采用多种方法了解OMC区域的解剖。Chong VF等 ［8］ 认为术前必须行副鼻窦放射学检查，术前能清楚了解解剖结构，及早发现变异，避免并发症的发生。Kantarci M等 ［9］ 术前行CT检查了解解剖结构，对指导手术有重要的意义。Joe JK等 ［10］ 通过内窥镜检查了119位患者的鼻腔解剖结构，典型中鼻甲（63%），泡状中鼻甲（6%），中鼻甲移位4%，“L”形3%，向内侧弯曲3%，侧面弯曲3%，矢状裂开6%，横断裂开0.5%。钩突:典型85%，内侧旋转15%。筛骨泡:典型或球形45%，腊肠形的34%，扁平形21%。蝶（状）窦:椭圆形的42%，隙缝32%，圆形26%。为活体副鼻窦解剖提供了客观的统计数据，从而能区分正常变异和病理情况，有效避免Fess手术并发症的发生。常见的解剖变异有如下几种:
1 鼻中隔偏曲
鼻中隔轻度偏曲属正常状态，显著偏曲属病理状态，有时可出现鼻衄、鼻塞及头痛。在Fess手术时，鼻中隔高位偏曲，中隔结节样肥厚等可造成术野不佳，易导致纸样板损伤。故张学渊等认为术前宜先行鼻中隔黏膜下切除术，鼻中隔软骨切除后，向对侧轻推鼻中隔黏膜，最后再将切除的中隔软骨放回 ［11］ ，既增加了手术视野，又减小了并发症的发生率。
2 中鼻甲的变异
中鼻甲气化是常见变异之一，解剖学观察中，鼻甲的气化出现率为10%～80% ［12］ ，而国内张玫等 ［13］ 报道螺旋CT扫描中鼻甲的气化出现率为39.6%，气化良好的筛窦气房常延伸到中鼻甲骨内形成筛甲气房，气化率达46.7%，多数来自后筛房。额隐窝的过度气化常致中鼻甲前端明显膨大、气化，形成甲泡，可完全阻塞鼻中隔与鼻腔外侧壁之间的间隙。中鼻甲前下端过度气化可以压迫钩突，阻塞半月裂和漏斗，中鼻甲根部过度气化，阻塞中筛房和额窦开口，板间气房的外壁可能与纸板、筛板存在骨性连接，开放时可能损伤眶壁、筛板和筛顶，造成颅内和眶内并发症。中鼻甲是鼻腔手术重要标志。如患者曾做过中甲部分切除术，术中首先确定中鼻甲位置，严格保持在中鼻甲的外侧进行手术，防止损伤筛板。另外，中鼻甲中部的水平切面基本是在眶底平面，可作为判断眶底平面的参考标志 ［14］ 。
3 鼻丘气房
鼻丘气房通常位于额窦底的前部，构成额隐窝的前壁，标志着前筛房的最前界，Bolger等 ［15］ 发现几乎所有的人均有鼻丘气房，只不过存在大小差异。其顶端可向上延伸进额窦后部额隐窝，在施行额筛区手术时可能会把发育良好的鼻丘顶的穹窿部误认为额隐窝，误以为已经开放了额窦;术中也应注意，鼻丘过度气化使周围骨质变薄，气化泪骨或上颌骨额突，内窥镜鼻窦手术开放这些气房可能伤及泪囊 ［5］ 。清理鼻丘和额周残留气房寻找额窦开口时，宜用刮匙靠外侧向前轻微用力刮除残留气房，避免向后、向内侧用力损伤筛顶致脑脊液鼻漏的发生;用力方向向外侧时，则可能损伤纸样板，此处纸样板损伤常导致眶周皮下淤血和结膜水肿 ［11］ 。
4 钩突，筛漏斗，额隐窝
钩突长约10～24mm，高约3～7mm，钩突的高度和长度个体差异较大，且影响半月裂的宽度和长短，钩突存在偏曲、气化、增生等解剖变异，尚有报道钩突发育不良或缺如可能。术前发现钩突的解剖变异有助于避免术中损伤眶内壁。钩突前上部构成漏斗气房通入筛漏斗的前上方，Myer认为筛漏斗的深度取决于钩突的高度，从0.5～10mm不等，宽度约2～5mm，筛漏斗的前上部变异较多，它的最上部与额隐窝关系密切，但此种关系受钩突前端发育的影响 ［16］ 。正常情况下，钩突最上部向内侧转与中鼻甲融合，或向上延伸直达筛顶，或向前逐渐变细，则额隐窝开口于筛漏斗。钩突解剖变异时，其最上部可向外侧伸向纸样板，将筛漏斗与额隐窝隔开，使之成为肓端，额隐窝直接经筛漏斗的内侧开口于中鼻道 ［16］ 。钩突垂直部上端附着处，决定了额窦口的引流位置，在手术开始切除钩突时，保留钩突上部，并以钩突为参照，便于在钩突内侧或外侧寻找额窦口 ［17］ 。
5 筛泡，中筛复合体，侧窦，Haller's气房
筛泡的解剖观测是为确定筛窦手术的范围，是前筛窦中最固定的气房，周围关系又较复杂，以筛泡为中心的区域称中筛复合体。筛窦内壁从前向后依次是鼻丘、钩突、漏斗和筛泡 ［18］ 。筛泡系一中空、薄壁、骨性隆起，属中筛房 ［19］ ，位于中鼻道的中前部，其前下壁是筛漏斗的底，前上壁以筛前动脉与额隐窝后唇相邻，上壁即筛顶，后壁是中鼻甲基板。外侧壁是筛骨眶板，内侧壁与中鼻道相邻 ［20］ 。筛泡大小变异甚大（长度16.2～24.6mm，高度4.3～4.9mm）;Grun-wald首先提出侧窦的概念，但它不是恒定的结构，只是气化良好者才在筛泡后方或上方形成。如果筛泡基板向上延伸不足，未达到筛顶时，侧窦可于筛泡之上向前与额隐窝交通。Haller's气房，指位于筛泡以下，上颌窦上壁（眶下壁）和筛骨纸样板最下部的气房，包括筛漏斗外侧的气房，出现率为10%～45.9% ［21］ ，易致鼻窦引流口的狭窄和阻塞，是鼻窦炎发生的重要原因之一。Haller's气房眦邻眶板，需要在术中谨慎开放。另外，气化较好的Haller's气房在经中鼻道上颌窦开窗时易误认为上颌窦，实际上却未将上颌窦开放 ［11］ 。
6 筛板，筛顶，纸样板 ［6］
筛顶壁为一前窄后宽的骨板，参与构成前颅底，其向内倾斜度为11°（0°～30°），向后倾斜度为27°（5°～60°），筛顶壁厚度前、后稍有差别，前部薄，平均为0.8mm，后部稍厚，平均为0.9mm，筛顶壁和筛板的连接部厚度仅为0.2mm，大约是筛顶壁厚度的1/5。筛窦顶壁与筛板高度不一致，往往存在明显的高度差，高度差范围0～9.7mm。114例标本中，高度差为0～4mm者56侧（49.1%），高度差为4.1～7mm者49例（43.0%），大于7mm者9例（7.9%）。筛窦外侧壁主要由纸样板构成，该骨板前宽后窄，以矢状方位由内眦向后略呈向内弯曲的弧形骨板，后部偏向外侧，但绝不会位于上颌窦内侧壁之外，平均厚度为2mm，文献报道纸样板有自然缺损和内移现象。纸样板是内窥镜鼻窦手术及传统鼻内筛窦手术易损伤的部位，发生率为1.8%～2.1%。钳咬清除筛窦病变组织是鼻内窥镜手术中最常用的方法，术中始终保持手术器械矢状位方向运动，有利于避免纸样板及视神经的损伤，手术过程中利用各种解剖标志判明筛顶并保持手术在中鼻甲外侧进行。有利于避免损伤筛顶致颅内并发症发生 ［11］ 。
7 后筛房
后筛房前界为中鼻甲基板，较为恒定，但后界变异很大，后组筛房常有6～7个气房，各气房虽大小不一，但都大于前、中组筛房，其中以最后筛房最大。Kainz等把后组筛房的最后筛房向后扩展至蝶窦上方的外侧，甚至达到蝶鞍前壁且可辨出视神经管隆凸的最后筛房称为蝶上筛房（Onodi气房）。蝶上筛房的上方为视交叉和鞍结节;外上方为视神经;外下方为颈内动脉。切除后组筛窦，原则上应靠近中鼻甲侧进行。如果靠近后组筛窦外侧壁切除后筛房，有可能导致眶尖及视神经管的损伤。另外，筛窦血管也存在着解剖变异。筛前后神经血管束于纸样板上缘与额骨接合处，即额筛缝入筛窦，在筛窦内均靠筛顶下方，并与筛板呈水平走行。其在筛窦内的走行位置前、后有差异。据范静平等 ［14］ 对100具尸头观测，筛前动脉走行于筛窦气房内34%。走行于基板项部38%。走行于额筛板顶部28%。筛后动脉走行于最后筛房内39%，走行于蝶筛板33%，走行于最后筛房前壁28%。Streitmann等 ［22］ 以鼻小柱的基部为起点，鼻底为基线，测定50例尸头标本至筛前，后动脉的 角度和距离，结果至筛前动脉的角度为51°，距离为64mm，至筛后动脉的角度为42°，距离为70mm，因此指出手术器械进入鼻腔超过55mm，损伤筛动脉的危险性增加。术中可以根据额突来判断 ［23］ ，额突为额隐窝前部向前上方延伸至额窦后壁处的骨性隆起，其前方的凹窝是额窦开口，后方的凹窝是额隐窝顶，即前颅底，筛前动脉走行于额突内。如在筛顶处寻找乳白色筛前动脉可沿筛泡前壁向上，并从前向后寻找，多数情况下可在前筛房内或基板顶部找到。
8 上颌窦自然开口
上颌窦自然开口位于筛漏斗的筛泡中点之后，下鼻甲附着处上方，从上颌窦内面观，窦口位于上颌窦内壁与眶底接合处，前后壁之间的中点。上颌窦自然开口的上缘为眶底板和纸样板交界处，下为下鼻甲前缘，前有鼻泪管，后有蝶腭动脉的分支。术中遇有上颌窦开口不明显或阻塞的时候，使用弯型吸引器管，在下鼻甲附着缘的转角处向外下方一边吸引，一边轻探，发现窦口后可轻轻向周围稍加扩开，使能在鼻窦镜下看到开口，再使用75°黏膜钳深入窦口，张开钳嘴撑开窦口。使用反向黏膜切钳咬除上颌窦前缘黏膜或者咬除残余的钩突时比较容易损伤鼻泪管，应注意上颌窦黏膜或上颌窦内侧壁骨板都很薄，而鼻泪管的骨质却较硬。使用反向切钳遇较坚硬骨质时就应注意可能是鼻泪管。一般从上颌窦口前缘到达鼻泪管的距离不超过0.5mm ［24］ 。据张学渊等 ［11］ 的体会，正确扩大上颌窦自然口的方法是向下咬除后囟，有学者指出，向后下扩大上颌窦自然口有损伤蝶腭动脉鼻后外侧支的可能，但他们的体会是此种情况极少发生，即使发生，也因扩大上颌窦自然口的步骤放在手术最后，通过术腔填塞，压迫止血，而不至于影响手术进程。
9 蝶窦
蝶窦前壁上方，近鼻中隔处有蝶窦自然口，开口于蝶筛隐窝，是经鼻中隔蝶窦手术及鼻内窥镜手术的重要标志。蝶窦外侧壁为颅中窝的一部分，骨板厚度约为1.0mm，其外侧为海绵窦、视神经及颈内动脉等重要结构。某些情况下，蝶窦外侧壁骨质常有缺损，由颈内动脉海绵窦构成蝶窦的外壁。术中误伤极易引起致死性大出血，视神经损伤等严重并发症。但在一般情况下，在鼻内窥镜手术治疗鼻窦炎时，不需要术者处理蝶窦外侧壁。在蝶窦发育较好的情况下，视神经管可突入蝶窦腔内，个别甚至在蝶窦腔内穿过。
总之，熟练掌握鼻内窥镜手术危险区解剖是预防鼻内窥镜手术并发症的关键。因此在术前就能了解到OMC及其毗邻结构的解剖变异。对减少Fess手术并发症的发生有重要的意义，术前鼻CT和内窥镜检查是有效地避免手术并发症的方法。
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作者单位:1 202150上海，上海仁济医院崇明分院耳鼻喉科
2 上海，上海仁济医院耳鼻喉科
（编辑:一 坤）