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胫腓骨骨折在全身长管状骨骨折中发生率较高约10%，治疗方法多样，如处理不当易发生多种并发症及后遗症。自2001年7月～2004年5月应用小切口有限扩髓交锁髓内针治疗胫骨闭合性骨折47例取得满意效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组47例，其中男41例，女6例，年龄18～57岁，平均37岁。致伤原因:矿石砸伤30例，车祸伤11例，高处坠落伤6例，均为闭合性骨折。骨折类型按AO分类B115例，B218例，B37例，C14例，C23例。
1.2 手术方法 硬膜外麻醉或腰麻，仰卧位，常规应用止血带，以骨折处为中心选择3～6cm小腿前外侧切口，显露骨折。避免过多剥离骨膜，将粉碎骨块复位，恢复肢体力线及长度。用三爪固定器维持，如不稳定可用一长6.0cm小钢板附于胫骨外侧，再用三爪固定夹持，提高骨折稳定性。屈膝，胫骨结节至髌骨下极前正中切口长6.0cm，髌韧带内侧胫骨平台下1.0cm处钻孔打开髓腔，从小到大逐个手动扩髓，当扩髓至粉碎骨折区时要轻轻用力，以防骨折移位，到髓腔狭窄处，阻力明显增加难以转动髓腔钻时停止扩髓，插入比扩髓钻小1.0mm主钉。在定位器导向下两端分别置2枚锁钉，拧入钉尾螺帽，粉碎骨块自动卡紧，若仍不稳定用细钢丝捆扎，缝合切口。
1.3 术后处理 术后全身应用抗生素预防感染，脱水消肿7天，不给予外固定。麻醉消退后开始肌肉舒缩练习减轻患肢肿胀，术后2天被动功能锻炼，手术反应减轻后逐渐主动功能锻炼。1～3个月拍片示骨折线模糊后下床负重行走。
2 结果
本组病例均获随访，时间6～30个月，平均22个月，均获骨性愈合。骨折愈合时间为3～8个月，平均6个月。无延迟愈合或骨不连，无肢短，无髓内针或锁钉断裂。膝踝关节功能均满意，按Tohner-wruh ［1］ 标准评定疗效:优42例，良5例。
3 讨论
3.1 胫骨粉碎骨折采用小切口复位优点 （1）创口小、软组织损伤轻、骨膜剥离少，最大限度减少对骨折端血供干扰。（2）胫骨粉碎骨折有的骨块移位明显，闭合复位难以奏效，严重移位碎骨块不整复势必影响骨折愈合，胫骨前有限切口能直视对骨折良好的复位和有效地临时固定，可防止扩髓时碎骨块移位造成的血供损伤，还可缩短手术时间。3.2 扩髓 胫骨骨折扩髓与否目前存在争议，正常皮质骨2/3血供来自髓内血管，另1/3血供来自骨膜血管。在扩髓过程中会破坏滋养血管与髓内血供，但血管可沿髓内钉的腔隙再生。扩髓也可以使周围软组织肌肉血循环增加，从而促进骨折愈合 ［2］ 。扩大髓腔后使髓内钉与髓腔更相适应，同时放置较粗的髓内钉增加髓腔与钉体接触面积及髓内钉强度，提高固定的稳定性，利于早期活动。扩髓过程中产生的骨碎屑散布于骨折部位，具有内植骨作用，促进骨折愈合。
3.3 有限扩髓应用价值 避免进口髓内针电动时过度扩髓出现骨皮质变薄，降低骨强度影响骨愈合且易致主钉断裂。手动扩髓速度慢、力量缓，不象电动扩髓时产生的高压和高热而导致严重的脂肪栓塞和髓内血运的损伤 ［3］ 。
3.4 适应证 胫骨平台6cm以下至踝关节面5cm以上之间的是胫骨粉碎骨折髓内钉固定的适应证。
通过有限的手术切口、有限手动扩髓使骨折块复位固定，既保持骨干长度又稳定骨块恢复骨连续性，减少髓腔压力和大量产热而致髓内血运损伤，减少脂肪栓塞综合征的发生。术后疗效满意，值得推广。
【参考文献】
1 刘云鹏，刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准.北京:清华大学出版社，2002，234.
2 赵宝成，冯宝通，刘林涛，等.带锁髓内钉治疗526例长骨骨折疗效分析.中华骨科杂志，2005，25:136.
3 陈福扬，王道新，庞思义，等.闭合复位有限扩髓交锁髓内钉固定治疗胫骨闭合性骨折.骨与关节损伤杂志，2004，19:122.
作者单位:054107河北邢台，邢台矿业集团显德汪医院外一科
（编辑:齐 永）