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【摘要】 目的 观察老年高血压病人围手术期心肌肌钙蛋白Ⅰ(cTnI)的动态变化并评价其心肌损伤程度。方法 40例60岁以上高血压择期手术病人，根据收缩压（SBP）分为A组（SBP： 146±18mmHg, 14例）、B组（SBP： 167±16mmHg,13例）、C组（SBP： 188±26mmHg,13例）。于麻醉前、气管插管后、手术开始1h、气管拔管即刻、术后6h、术后24h抽取肘部静脉血,用免疫化学发光法测定血清cTnI水平。记录麻醉前、诱导后、气管插管后、气管拔管后SBP、心率（HR）及术中心电图（ECG）的变化。结果 A组术后6h、24hcTnI均有所增高，但与术前比较差异无显著性；B组于气管拔管后、C组于手术1h后开始升高、术后6～24h达高峰，与术前及A组相比差异有显著性(P<0.01)。B组和C组术中血压变化较A组显著（P<0.01）。结论 老年高血压病人围手术期cTnI可明显升高。术前高血压程度越高，围手术期cTnI升高越显著，其心肌损伤也越严重。
【关键词】 心肌肌钙蛋白Ⅰ；高血压；围手术期
Perioperative release of cardiac troponin I in elderly patients with hypertension
LIU Hui, XIE Hai-yu, XU Jian-she, et al.
The People's Hosptial,Tianmen City,Hubei 431700，China
【Abstract】 Objective To investigate release of cardiac troponin I (cTnI) in elderly patients with hypertension during surgery and evaluate myocardial ischemic injury. Methods 40 patients with hypertension, more than 60 years, scheduled to elective surgery under general anesthesia, were allocated into three groups： A group（SBP： 146±18 mmHg, n=14）, B group（SBP： 167±16 mmHg, n=13）, C group（SBP： 188±26 mmHg, n=13）. Venous blood samples were taken at various times during perioperation for determination of cTnI. SBP, HR, and changes of ECG were recorded. Results cTnI in A group increased at 6 h, 24h after surgery, but no significantly difference compared with that before surgery. cTnI increased in B group after extubation and in C group at 1h after surgery was performed, and reached the peak from 6 h to 24 h after surgery, and were significantly higher than that before surgery and in A group. Changes of blood pressure in group B and group C were more significant than that in group A. Conclusions cTnI in elderly patients with hypertension may increase during perioperation. There is positive correlation between hypertension and cTnI or ischemic myocardial injury.
【Key words】 cardiac troponin I; hypertension; perioperation
老年高血压患者围手术期心脏事件的高发生率及其预测、诊断、防治一直是临床致力于解决的重要课题。近年发现肌钙蛋白I(cTnI)对于诊断心肌损伤具有较高特异性和敏感性,优于心电、传统心肌酶谱及其他传统指标［1］。本研究拟观察不同高血压程度的老年高血压病人围手术期cTnI动态变化，探讨cTnI对术前危险性评估以及预后判断的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料选择40例60岁以上老年择期手术病人，男25例、女15例，心功能Ⅰ～Ⅱ级，高血压病史2～23年。严重心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死者除外。手术种类为：腹腔内手术16例、股骨髋关节手术13例、妇科手术6例、肾输尿管手术5例。根据血压水平分为A组（SBP： 146±18 mmHg, 14例）、B组（SBP： 167±16 mmHg, 13例）、C组（SBP：188±26mmHg, 13例）。3组患者年龄、性别、体重及手术时间差异无显著性，见表1。
表1 3组患者一般资料 (略）
1.2 麻醉方法 麻醉前30min肌肉注射安定10mg、阿托品0.5mg。麻醉诱导以芬太尼2～4μg/kg、丙泊酚30～120mg、仙林0.1～0.2mg/kg静脉注射，置入喉镜后静注艾司洛尔0.5μg/kg行气管插管。维持麻醉以1%～2%异氟醚吸入+仙林持续微泵静脉输入。术中根据病情适当输注艾司洛尔、硝酸甘油及其他血管活性药物使血压、心率波动不超过30％。
1.3 监测指标所有患者术中监测血压（BP）、心率（HR）、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。于麻醉前、气管插管后、手术开始1h、气管拔管即刻、术后6h、术后24h于肘部抽取静脉血,采用免疫化学发光法（美国Beckman公司Access型免疫发光仪）测定血清cTnI水平。记录麻醉前、诱导后、气管插管后、气管拔管即刻收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和HR及其术中最高、最低值。记录其他心血管变化，如ST-T改变、室早、窦速等。
1.4 统计学分析 计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内用配对秩和检验，组间用单因素方差分析；计数资料用卡方检验。
2 结果
2.1 血清cTnI变化 A组术前cTnI均在正常范围，B组有1例、C组有2例术前cTnI高于正常水平； A组术后6h、24h cTnI均有所增高，但与术前比较差异无显著性；B组气管拔管后、C组则手术1h后cTnI开始升高、术后6～24h达高峰，与术前相比差异有显著性(P<0.01)；与A组比较差异有显著性（P<0.01），见表2。
表2 3组患者血清cTnI浓度变化 （略）
注：与麻醉前比较,*P<0.05、△P<0.01； 与A组比较，※P<0.01
2.2 血流动力学变化 B组和C组术中血压变化较A组显著（P<0.01）见表3。术中使用硝酸甘油控制血压3组分别为6例、10例、13例；使用艾司洛尔控制心率为3例、8例和9例；A组有2例、B组有5例、C组有6例术中曾使用正性肌力药升高血压；A组1例、B组4例、C组有6例术中收缩压一度高于200mmHg；A组、B组各有1例、C组有3例术中曾发生缺血性心电图改变；全组无死亡病例、未发生心脑血管事件及其他意外病例。
表3 术中收缩压、心电图变化（ST-T） (略)
注：与A组比较，※P<0.01
3 讨论
高血压患者术后心血管危险性的一项调查表明，围术期高血压病史与围术期心血管死亡情况有密切关系［2］。老年高血压患者因全身小动脉粥样硬化，血管自身调节功能减退，应激状态下对循环系统改变的适应能力和代偿能力差，麻醉和手术期间血压易于波动，造成短时间内心肌急剧的缺血缺氧,比长时间持续的轻度缺血缺氧更易造成心肌损伤［3］。
心电、心肌酶谱等是目前诊断心肌缺血或损伤的常用指标，但其特异性和敏感性有限［4］，无法迅速、精确反映围术期心肌损伤情况。cTnI仅存在于心肌细胞，健康人血清中几无cTnI，当心肌细胞受损才快速释放入血，24h达高峰，5～10天恢复正常［4］。近年认为cTnI是诊断心肌损伤特异性和敏感性最高的标志物之一，能准确评估心肌损伤程度，优于心电、心肌酶谱等传统指标［5］。
本研究根据血压水平分组，观察不同高血压程度的老年高血压病人围手术期cTnI动态变化。结果发现：麻醉前B组有1例、C组有2例病人cTnI明显高于正常；B组于气管拔管后、C组于手术1h后开始升高、术后6～24h达高峰，与麻醉前相比、与A组相比具差异有显著性。而A组气管拔管即刻开始cTnI也有不同程度升高，但与术前相比差异无显著性。表明部分老年高血压病人麻醉前已存在轻微的心肌损伤，高血压程度越高的病人围手术期心肌损伤程度越严重。
笔者还观察发现：B、C两组术中血压变化较A组剧烈，而且以C组变化最为剧烈，表明高血压危险程度越高的病人循环系统代偿能力越差，可能是导致围手术期cTnI升高和心肌损伤的重要原因［6］。心电图改变由于发生改变的例数较少，无法确定各组是否有统计学上的差异，但仍能观察到C组具有最高的心电图改变的发生率。表明其心肌损伤程度最严重，与其围手术期cTnI升高最剧烈正好相符。因此，对于老年高血压病人术前控制血压，术中维持血流动力学的稳定仍是防止围手术期心肌损伤的重要手段。
总之，老年高血压病人围手术期心肌损伤与高血压程度有关，这类病人术前、术中测定心肌肌钙蛋白，对指导危险性预测、及术中术后处理有重要意义。
【参考文献】
1 王萍，房秀生.心肌肌钙蛋白Ⅰ对体外循环期心肌损伤的判定价值对体外循环期心肌损伤的判定价值.中华麻醉学杂志，2000，20：211-216.
2 王庆，王珊娟，杭燕南.老年高血压患者围术期动态血压和动态心电图变化的临床研究.临床麻醉学杂志，2004，20：462-464.
3 梁琪，叶平安.心肌肌钙蛋白Ⅰ在围手术期心肌损伤判定中的价值.临床麻醉学杂志，2002，18：115.
4 Eagle K A, Brundage B H，Chaitman B R，et al.Guideline for pe-rioperative cardiovascular for noncardiac,1996,93：1278.
5 Cummins B,Auckland ML,Cummins P，et al.Cardiac-specific troponin-I radioimmunoassay in the diagnosis of acute myocardial infarction.Am J Heart,1987,113：1333-1334.
6 Mair J,Larue C,Mair P,et al.Use of cardiac troponin I to diagnose perioperative myocardial infarction in coronary artery bypass grafting. Clin Chem,1994,40：2060-2070.
(编辑：邓 锋)
作者单位： 431700 湖北天门，天门市人民医院麻醉科
江西赣州，赣南医学院附属医院麻醉科
510515 广东广州，广州南方医院麻醉科