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2005年初，根据卫规财发(2004)410号文件精神。《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》通知要求，医院对职工收入进行了讨论，通过分析医院职工收入现状和存在问题，提出对工资性收入的改革调整和科学化监督管理建议。
1 现状
医院收入依据其性质，大致来源于三个方面：一是政府通过财政渠道向医院进行差额拨款；二是医院在开展医疗业务活动中取得医疗、药品收入；三是其他收入。我院2004年财务决算资料显示：财政补助收入占总收入6.3％；业务收入占90.2％；其他收入占3.5％。医院人员支出（包括基本工资、津贴、奖金、社会保障费及其他）占业务支出32.5％，而财政差额（经常经费）补贴数仅抵职工工资性开支（不含奖金）1%（医保补贴）。
人员经费医院职工“工资性收入”一般分为工资收入及工资外收入两部分。医院的工资收入即“国家工资”“集体工资”。医院的工资外收入即“各类津贴和奖金”。
文件规定的规范医疗机构奖金分配指的是工资外收入即“奖金”，要坚决取消科室承包、开单提成、医务人员奖金与所在科室收入直接挂钩的分配办法。
笔者医院扩大内涵的医院“工资外收入”，包括“各种津贴”和“奖金”。我院职工收入及人均收入情况分析见表1、表2。表1 医院职工收入结构分析 (略)表2 医院结余与职工人均收入比较 (略)
表1反映我们医院职工收入占业务支出的比重分别为36.1％、36.1％、36.4％。人员经费是业务支出的1／3以上。
表2得医院职工收入每年不同，呈上升趋势，分别是4.98万元、6.62万元、8.04万元。
由于财政对医院政策性补贴（主要是医保补贴），而且几年不变。医院职工收入主要经济来源“自收自支”，我们区卫生局规定“奖金”提取数为医疗收入的30％。这种职工分配上的经费单一化，从某种意义上讲可能是一种不可逆转的趋势。
近几年来，国家实行经济制度改革，人事制度分配制度、不断推出新的举措，一方面调整各方面利益再分配，另一方面提倡和谐社会，缩小贫富之间的差别。医院面对这项不可抗拒的开支自有苦衷：希望上开口子，下掏票子，以此来留住医生，留住人才，致使医院人员经费骤然上升。职工收入现行管理模式：人事部门只管发文件规定；财政部门对医院例行财务检查；税务部门个人所得纳税；卫生部门委托社会审计；医院内部对职工收入，则过多考虑做大“蛋糕”，稳定队伍。
2 问题
2.1 医院职工收入结构不合理
从表1可见我院职工收入结构中工资收入已不再是收入主体，仅占26％；工资外收入占56％是职工生活的主要经济来源和支柱。
2.2 职工收入与医院结余比例失衡
从表2所提示的“职工收入”与“医院结余”两项指标对比分析，职工收入增长率高于医院结余增长率。
2.3 职工收入分配模式有待完善
现行职工工资性收入是一种政策性的“死工资”，人事和财政部门只习惯于工龄长短、职称高低来制定“规格”。在医院内部对工资外收入分配，多数与科室（个人）经济指标直接挂钩。诱发片面追求经济收入，有悖于公益性福利事业性质。
3 改革与调整
医院职工“工资性收入”如何管理，笔者的思路如下。
3.1 职工工资性收入
按国家人事部门有关规定发放。
3.2 “各种津贴”包括职务津贴与职称津贴
职务津贴享有人员：现有岗位、担任一定职务的人员（如：临床科室的主任、职能科室的科长等）。职称津贴享有人员：在岗位上，并且已经被聘任的人员（如：临床科室的主任医师、护师、经济师、工程师等）。
3.3 “奖金”包括“一次性奖金”和“绩效考核奖励”
“一次性奖金”：逢年过节一次性奖励；重大活动（如：院庆、联合体、获得荣誉称号）奖励等；特别高温补贴；年度奖励。“绩效考核奖励”通过职工代表大会，形成方案，接受制度约束。
3.4 职工“工资性收入”中“各种津贴”及其“奖金”分配的基本原则
为了进一步深化医院分配制度改革，调动医院职工的积极性和创造性，加强职工的责任性，坚持效率优先、兼顾公平的原则，引导知识、管理和技术参与分配，向临床一线和风险倾斜，进行综合考核。
3.4.1 占医院奖金总额的15％的各种津贴
包括职称津贴、职务津贴等。医院提出“各种津贴”分配向知识与管理倾斜，科学技术是第一生产力，按照职称（以在岗聘任为主）；按照职务（以现有岗位）进行津贴分配。津贴随着职称、职务的变动而变动。
3.4.2 各种津贴的发放方法
3.4.2.1 职称津贴
以初级护士职称为1个计算单位。初级师职称为1.4；中级职称为2；副高级职称为
3.5；正高级职称为基本计算单位的5倍。其他人员最低。
3.4.2.2 职务津贴
同样我们以护士长职务为1个计算单位，临床副主任、科室负责人职务为3；科主任职务为4；大科主任职务为6；院副职职务为7；院正职职务为基本计算单位的9倍。
3.4.2.3 其他
护龄津贴、卫生津贴；书报补贴、价格补贴、地区性补贴、交通补贴、伙食补贴、其他补贴等按有关规定进行发放工作。
3.4.3 “一次性奖金”的发放
约占医院奖金总额的30％的 “一次性奖金”包括逢年过节、重大活动、年终一次性奖金，分配向创造和谐型社会倾斜，力争做到公平、公正。其具体操作方法如下。
3.4.3.1 在编在岗人员
“一次性奖金”按平均发放，不设系数，不拉档次，仅考核职工出勤率。达到平衡职工间奖金收入的目的，体现公平、和谐。
3.4.3.2 在岗非在编人员
结合目前上海地区人事制度改革，在岗在编人员“一次性奖金”发放标准，制定不同类型在岗非在编人员（如：人事代理职工、退休返聘、临时职工、后勤临时工务员等）“一次性奖金”分配系数。程序：“一次性奖金”由科室转发至个人。分配系数：人事代理职工系数为1；退休返聘人员系数为0.5；临时医护职工系数为1；其他个别临时职工系数为0.3；后勤临时工务员系数为0.2。
3.4.3.3 “一次性奖金”出勤率考核方法
病假、事假等每请假1天扣“一次性奖金”的10％。
3.4.4 占医院奖金总额55％以上的“绩效考核奖金”发放
设置考核系数分配：以工作量为主的综合考核，向“风险”和临床科室倾斜。适当拉开距离，依据不同科室的业务内容、技术水平、风险程度、劳动强度执行考核系数。
3.4.5 临床、医技科室绩效考核奖金分配办法和作用
3.4.5.1 综合考核
根据临床、医技工作量、医德医疗质量、服务质量、行风建设、病人满意度、医疗纠纷赔偿等，结合医院奖惩条例进行综合考核。体现向临床、医技一线、风险倾斜的原则。
3.4.5.2 工作量考核内容
门诊人次、完成治疗检查数量、住院床日数、诊疗次数、护理工作量等。
3.4.5.3 医德医疗质量考核
即考评德质系数。以各职能部门对临床、医技等科室进行综合考核，计入绩效考核奖金。
3.4.5.4 医德医疗质量考核考核内容
医护人员职业道德、业务质量、科主任参加会议、外出请假考核，劳动纪律、业务查房、准时开诊、执行收费标准情况、完成医院各项任务、仪器使用情况等。
3.4.5.5 服务质量考核
以医务科、护理部、院办、门急诊办公室等部门对全院各部门服务质量进行考核。对存在的问题由医院奖评小组根据医院奖惩条例进行讨论处理，在绩效考核奖金中兑现。
3.4.5.6 行风建设、病人满意度考核
以党办等部门对全院各部门行风建设、病人满意度进行考核。对存在的问题由医院奖评小组根据医院奖惩条例进行讨论处理，在绩效考核奖金中兑现。
3.4.5.7 病人满意度考核办法
门急诊满意度以93分为合格线，病房满意度以90分为合格线，各科室门急诊或住院满意度每低于合格线1分，扣科室绩效考核奖金总额的0.3%。
3.4.5.8 医疗纠纷赔偿考核
以医务科为主对全院各部门医疗纠纷进行考核。对存在的问题由医院奖评小组根据医院奖惩条例进行讨论处理，在绩效考核奖金中兑现。对医疗纠纷赔偿，科室或相关人员承担医疗纠纷赔偿金的20%。
3.4.5.9 医保考核
医务科医保办、医院专家组每月对各科医保次均费用、药品比率、医保“五合理”执行情况进行考核。对不合理的工作量不参与奖金分配，对违规所发生的费用直接给予科室扣奖。
3.4.6 经济核算考核
规范经济核算收入范围，按不同科室分门诊、住院两部分核算科室收入。根据临床、医技科室各种工作量折合经济收入进行考核。为降低次均费用、药品费比率，临床科室所有药品收入不参与绩效考核奖金分配，但药品使用情况考核及药品比率高低与科主任个人津贴奖金挂钩。
3.4.7 成本核算 为完善、强化全成本核算，成本核算采用财务全成本核算、绩效成本核算两部分。
财务全成本核算以财务科会计核算为主，对医院各科室所有支出都进行科室成本核算。财务科定期汇总报院部，作为考核科主任成本管理能力和医院管理者决策的依据。
绩效成本核算以成本核算办公室核算为主，对临床、医技等科室进行绩效成本核算。其核算内容包括人员经费、各种耗用材料、购置费用、仪器设备、水、电、燃料、洗涤费等。
绩效考核奖金为体现向临床、医技一线、风险倾斜的原则，对社会效益好、经济效益差的部分临床、医技科室实现绩效考核奖金保底，一般参照当月平均奖。部分临床、医技科室试点执行直接按工作量，结合综合考核进行绩效考核奖金计算。
3.4.8 职能科室、后勤、辅助部门的绩效考核奖金分配办法
3.4.8.1 分配原则
对职能科室、后勤、辅助部门的绩效考核奖金分配办法原则上暂按临床、医技科室的平均奖为计奖基数。人事科依据综合考核及各部门人次、提奖系数计算出各科室绩效考核奖金总额。绩效考核奖金随着临床、医技科室的平均奖金上下浮动而相应浮动。
3.4.8.2 职能科室、后勤、辅助部门的绩效考核奖金提奖系数
职能科室科长提奖系数为1.05；副科长提奖系数为1.0，科室负责人提奖系数为0.95。院办、人事、党办、护理部、财务科科本部、门办、医务科的提奖系数为0.8。工会、信息、财务挂号、收费、住院部、药剂、门诊护理部、设备科、供应室、营养师的提奖系数为0.7。服务中心提奖系数为0.5。
3.4.8.3 绩效考核奖金总额发放到各科室各部门
科主任根据院部绩效考核奖金分配指导思想精神，制定科室绩效考核奖金分配办法。为了完善绩效考核奖金分配办法，近期将作进一步改革。
3.5 科室内部绩效考核奖金分配指导思想
各科室内部分配“绩效考核奖金”时，原则上按工作数量和业务质量进行考核，并综合考虑工作岗位性质、技术水平、责任大小、风险程度、各项综合考核等进行计奖。适当拉开个人之间奖金差距，最高不得超过3倍。
服务中心绩效考核奖金实行以职定岗，以岗定奖，综合考核。
门诊注射室、挂号、收款等部门依据综合考核，实行按工作量计奖。
科室“绩效考核奖金”分配清单每月必须上交财务科，财务科指定专人进行保管，并为科室做好保密工作。奖金分配后余额一律上缴财务科，有财务科统一管理，科内不得设“小金库”。科室根据需要可到财务科另填领款单在科室奖金余额中提取现金。
3.6 绩效考核奖金每月先按条例测算草表
院部根据草表计算结果进行综合评估，适当调整绩效考核奖金总额。最终成本核算办再测算绩效考核奖金分配表。
4 管理与监督
医院按政府有关规定，执行职工工资性收入分配政策。对工资政策设计，注重对职工德、能、勤、绩以及岗位工资的简、轻、繁、重等全面考核。
医院通过制定综合目标考核制改革方案，对职工收入实施总量控制与考核挂钩的原则：职工收入与人员定编相结合；职工收入同医疗质量相结合；职工收入与医院服务质量相结合；职工收入与经济效益相结合，同时职工收入与评定审计相结合。明确规定医院不准设立“小金库”，财务科做好“科室留存”的账务处理工作，做到大处管住管好，小节放开搞活。
医院认为建立有效的监督约束机制，是医院职工工资性收入分配改革的必要条件。医院上下比较重视各方面的检查、审计、督查等工作。如：区卫生局的年度检查；事务所的年度审计；医院内部专题审计。建立健全医院内部管理制度，如：财务科分配结构合理性、合规性，分配总量的合法性，领用手续的健全性。提高医院效率，如：成本核算方面，把握事前预测、事中控制、事后分析三个环节，以确保职工收入管理科学化。
作者单位 ：200235 上海，上海市第八人民医院
(编辑：若木)