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药物是用来诊断、治疗及预防疾病的特殊商品，有时小剂量即可引起较大的生理病理反应，对人体能有很大的调节作用。一旦调配时发生差错事故，轻者延误病人的治疗，重者给病人带来不应有的生理和心理创伤，甚至造成死亡。因此，预防差错事故的发生，降低医疗差错事故发生率，是门诊药房调剂管理的重要内容之一。
1 差错事故的种类
门诊调剂工作是病人来医院就医的最后一个环节，调剂工作质量的高低直接影响到病人对医院工作的评价。一旦出现差错，将给医院造成不良影响。常见的差错有以下几种。
1.1 处方医师错误 医师由于不了解药品品名、剂量、规格、配伍变化、用法而书写错误处方，收方、调配及发药者未能检查发现，依照错误处方调配。
1.2 调配错误 配方者错误调配药品品种、规格、剂量以及用法错误，发药时药物给错病人，违反处方管理制度发药等。
1.3 标示错误 配方人员在药袋、瓶签等容器上标示姓名、药品品名、规格、用法用量时写错。
1.4 管理失控 由于管理不当，配方工作混乱，药品储藏不当，配发了过期、失效、生霉变质的药品，特别是随着有效期药品及生物制剂在临床的应用不断增加，更应注意加强管理，避免劣质药品用于病人。
1.5 特殊药品管理不当 未按国家有关特殊药品管理办法执行，造成社会流弊。
1.6 其他 如脱岗离位，延误急重病人抢救时机等行为。
2 发生差错事故原因
分析发生差错的原因，主要有以下几种。
2.1 责任心不强，玩忽职守 大部分医疗差错事故的发生是由于责任心不强，工作粗疏，在配方发药过程中不按照操作规程进行检查、核对制度，纪律松散，劳动态度不严肃。
2.2 专业技术水平不高 未经过严格系统的药学专业训练与教育，或上岗前培训工作不彻底，致使不熟悉本职业务；或不懂装懂，而造成差错事故。药学工作人员轮转频率也是水平不高的原因之一。
2.3 秩序混乱 药品放置混乱，组织管理不力，致使分工不明确，工作抢时间、赶任务，忙中出现差错。
2.4 管理工作不细 经常性的行政管理工作是保证调剂质量的重要环节，管理应以预防为主，加强事前教育；工作中监督检查，发现苗头，及时纠正；事后应经常讲评、分析，做到赏罚分明，对差错事故不应姑息迁就。
3 差错事故的预防
对调剂工作中的出现差错，即要加强教育，分析原因，吸取教训，更重要的是要注重平时的预防工作。
3.1 加强思想教育 调剂人员应树立全心全意为病人服务的思想，牢固树立“安全第一”的观念，形成人人关心质量，人人参与质量管理的风气。
3.2 严格落实规章制度 要提高调剂质量，首先应制定和完善各项规章制度，如考勤制度、值班制度、查对制度、处方制度、差错登记制度、卫生制度以及药品储存管理制度等。其中配方的查对制度是指“四查十对”［1］，包括：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查合理用药性，对临床诊断。这些规章制度的严格执行是确保病人用药合理有效的重要措施，可将差错事故发生率降到最低。
3.3 加强专业学习与训练 专业水平不高是发生医疗差错事故的重要原因，要解决这一问题，不仅需要加强基础理论学习，掌握基本治疗药物的各种知识，而且要熟悉、掌握新药的知识，了解并掌握其性质、性能、适应证、用法用量、禁忌证及药物不良反应等，并根据临床应用情况，不断更新知识，满足工作需要。门诊调剂室应制定适宜的专业训练计划，根据学历及职称提出不同的要求，关心、组织、指导所属人员加强学习，并定期考核，以提高调剂人员的整体素质，减少医疗差错事故的发生。
3.4 及时总结经验、教训 发生差错事故，全体调剂人员必须认真及时总结经验、吸取教训。对于先进经验，应及时总结表扬，鼓励先进，激励后进，应按岗位责任，层层把关，堵塞漏洞，认真吸取事故中的教训，做到三个“不放过”：(1)差错事故的原因未找准不放过；(2)责任者未接受教训不放过；(3)防止措施未定好不放过。
【参考文献】
1 卫生部、国家中医药管理局.处方管理办法（试行）.卫医发［2004］269号.
作者单位：400020 重庆，解放军324医院药剂科
(编辑：汪 洋)