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【摘要】 目的 比较子宫切除术中不同用药方式二点法硬膜外阻滞麻醉的效果。方法 ASAⅠ～Ⅱ级择期经腹全子宫切除术病人40例随机均分二组。所有病人行二点法硬膜外穿刺置管后，A组和B组分别经L3～4硬膜外注射0.75%和0.375%的罗哌卡因75mg。20min后视阻滞效果经T11～12硬膜外注射2%的利多卡因完善并维持阻滞效果。测试阻滞平面、评估麻醉满意度并观察术后运动阻滞情况。结果 A组和B组麻醉优良率分为85%和90%；A组硬膜外利多卡因用量15.3±3.1ml明显多于B组10.8±2.6ml（P<0.05)；注药20min后两组病人阻滞平面分别为T11（T9～T12）和T8（T6～T11），两组组最高阻滞平面相似分别为T6（T3～T7）和T6（T2～T8），P>0.05；术后下肢运动阻滞持续时间分别为153±68min和102±56min，A组时间长于B组（P<0.05）。结论 二点法硬膜外阻滞用于经腹全子宫切除术安全而有效，减低下管硬膜外局麻醉药浓度有利于减少术中局麻药用量，并利于病人术后下肢运动早期恢复。
【关键词】 二点法；麻醉；硬膜外；子宫全切术
The efficacy of two-point epidural block during total hysterectomy
ZOU Yi-ping.Dongguan Guancheng Hospital,Dongguan 523000,China
【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy of two-point epidural block in patients undergoing total hysterectomy.Methods Forty ASAⅠ～Ⅱ patients scheduled for total hysterectomy were divided into group A and group B,two epidural catheters were advanced 3.5cm into two intervertebral spaces.Via L3-4 interspace,patients received 10ml of 0.75% ropivacaine in group A or 20ml of 0.375% ropivacaine epidurally.Twenty minutes later,4～6ml 2% lidocaine were injected epidurally to induce and maintain ansesthesia through T11～12 interspace according to requirement.Results All the patients were successively operated under epidural block.Mean total dose of 2% lidocaine was 15.3ml in group A,which was significantly more than that in group B,10.8ml.After epidural ropivacaine administered,the blockage extended to T11 in group A,which was lower than that in group B.After procedure,mean duration of motor blokade in group A was 153min,which was significantly longer than that (102min) in group B.Conclusion Two-point epidural block is safe and effective in total hysterectomy,appliance of lower concentration of local anesthetics could reduce the total anesthetics dose,and be good for recovery from paralysis on lower extremetis.
【Key words】 two-point method;anesthesia;epidural;total hysterectomy
盆腔手术可以选择硬膜外阻滞，但要求阻滞广泛的脊神经节段（T8～T4）［1］，既要阻滞骶神经，又要阻滞胸段神经，因而选择二点法硬膜外阻滞可能更为适宜。至于硬膜外用药方式却无相关临床研究，故本研究初步探讨低浓度或低容量局麻药在下管（L3～4）应用的可行性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 妇科择期经下腹部子宫全切手术，ASA Ⅰ～Ⅱ级病人40例，排除标准：硬膜外穿刺禁忌证、高血压、 糖尿病、器官功能障碍、肥胖指数（BMI）大于30kg/m2，具有上述其中之一者排除在本研究之外。
1.2 麻醉方法 病人随机分两组：A组和B组，每组20例。A组和B组均采用二点法阻滞。所有病人进入手术室后开通手臂静脉，30min内静脉滴注平衡盐溶液300～500ml，监测记录病人HR、SpO2、MAP、ECG，然后在左侧卧位行硬膜外穿刺。选择T11～12（上管）和L3～4（下管）两点硬膜外穿刺，分别向头端和足端置管3cm。平卧后，鼻导管给氧2L/min。
A组和B组分别经下管硬外腔注入0.75%和0.375%罗哌卡因（阿斯利康公司生产）5ml试验剂量，5min后确定导管在硬膜外腔，两组分别于3min内经下管硬膜外腔注入0.75%罗哌卡因5ml和0.375%罗哌卡因15ml（溶液由专人配置并注射，注完时为0时刻）。用针戳法测试感觉平面（双侧不对称时取阻滞平面低者），记录时点为麻醉前（B）及硬膜外给药前后0、5、10、15、20、25min及术毕；双下肢运动阻滞强度采用改良Bromage运动评分（双下肢阻滞不对称时取阻滞程度高者，记录时点为硬膜外给药前后0、10、20、30min及术毕，术后每30min 1次至双下肢运动完全恢复。
20min后麻醉效果满意手术开始，如麻醉效果不佳则给予经上管硬膜外注入2%利多卡因4～6ml，必要时重复，观察记录术中内脏牵拉反应、低血压。术中有不良反应时及时处理，如牵拉不适（如恶心、呕吐、胃痛、胸闷等）时以芬太尼氟哌利多合剂2ml静注，寒颤时予曲吗多50mg静注，低血压（收缩压较基础压下降30%）予加快输液和麻黄碱10mg静注，心率小于55次/min以阿托品0.3～0.5mg静注处理。术后行病人静脉自控镇痛。
1.3 运动评分 改良Bromage术中运动神经阻滞情况评分标准：0级：无运动阻滞；1级：不能直腿抬起；2级：不能屈膝 ；3级：不能屈踝关节。
1.4 麻醉效果评估 术后评估麻醉满意度，优：肌松满意，牵拉无反应或反应轻微予氟芬合剂可缓解；良：肌松可，牵拉反应予氟芬不能完全缓解；差：肌松较差、牵拉反应重或疼痛剧烈病人要求术中镇静。
1.5 统计学分析 所有计量数据用均数±标准差（x±s)，组间对比用成组设计资料的方差分析及两样本t检验，组内用配对t检验比较各时点与基础值的差异，等级资料用中位数（全距）-M（R）表示，用秩和检验分析，计数资料用χ2检验。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 一般资料 A组和B组病人年龄、身高、体重、手术时间等一般情况见表1，两组间差异无显著性（P>0.05）。表1 两组一般情况比较
2.2 麻醉效果 A组和B组麻醉优良率分别为85%和90%；两组均因阻滞平面或肌松效果不佳而需上管硬膜外追加2%利多卡因，A组利多卡因用量15.3±3.1ml明显多于B组10.8±2.6ml(P<0.05）；注药20min后两组病人阻滞平面分别为T11（T9～T12）和T8（T6～T11），两组组最高阻滞平面相似分别为T6（T3～T7）和T6（T2～T8），（P>0.05）；术毕运动阻滞评分分别为2（1～2）和2（0～2）（P <0.05)。术后下肢运动阻滞持续时间（术毕至改良Bromage评分为0）分别为153±68min和102±56min，A组时间长于B组（P<0.05)。
2.3 不良反应 两组病人手术期间不良反应如低血压、心率下降、寒颤及牵拉不适感等及肌松效果见表2。表2 两组病人术中不良反应及肌松评价
3 讨论
长效酰胺类局麻药布比卡因在临床上曾经广泛应用，但因其中枢神经系统和心肌毒性较高，其临床应用受到限制。罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，与布比卡因相比，毒性较小，并具有感觉和运动阻滞分离趋势更明显的特点，因而临床应用越来越广泛。
经腹子宫全切术是一种妇科常见手术，国内普遍采用椎管内阻滞麻醉：而硬膜外阻滞则有两种方法可供选择，即一点法和二点法。二点法硬膜外阻滞虽然穿刺操作较为繁琐，但可产生更为广泛的阻滞平面，而且上点（T11～12或T12～L1）留置导管行术后镇痛可获得更好的效果［2］。
高浓度的局麻药用于硬膜外阻滞可产生病人长时间的运动及感觉阻滞，运动能力的延迟恢复不利于患者康复。罗哌卡因硬膜外运动阻滞的半数有效浓度（MMLAC）的研究［3～5］有很多，但结果各不相同，这种差异的原因可能是由病人因素、疾病因素、穿刺间隙及用药处理的不同导致。Hector等［3］报道了分娩镇痛时，罗哌卡因MMLAC为0.497%。本研究采用二点法硬膜外阻滞，经下管硬膜外分别注射0.375%的罗哌卡因20ml和等量的0.75%的罗哌卡因10ml，结合上管应用2%的利多卡因，结果发现，两种方法均可使麻醉效果优良率达到85%以上。同时发现虽然两组运动阻滞的程度相似，但A组病人的阻滞时间延长，可能由于A组下管硬膜外用药的容量较小不利于平面的扩张，从而使上管利多卡因用药量加大。
两组病人手术期间不良反应如HR下降、牵拉不适感（如恶心、呕吐、胃痛等）、寒颤等相似，但A组低血压发生率较高，一方面可能因为硬膜外总用药量较大，另一方面可能与硬膜外用药浓度较高使肌泵作用减弱、有效血容量减少有关。
总之，二点法硬膜外阻滞用于经腹全子宫切除术安全而有效，减低下管（L3～4）硬膜外局麻醉药如罗哌卡因浓度有利于减少术中硬膜外局麻药总量，降低术中不良反应发生率，并有利于病人术后下肢运动早期恢复，而不影响手术操作条件。
【参考文献】
1 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学，第3版.北京：人民卫生出版社，2003，1295-1297.
2 佘守章，周弘峰，许学兵，等.不同椎间隙穿刺留管术后硬膜外持续泵注低浓度罗哌卡因镇痛效应的比较.中华麻醉学杂志，2003，23：867-869.
3 Hector J,Lacassie,Malachy O,et al.The Relative Motor Blocking Potencies of Epidural Bupivacaine and Ropivacaine in Labor.Anesth Analy,2002,95:204-208.
4 甘树缓，段满林，徐建国.下肢手术患者罗哌卡因硬膜外麻醉运动阻滞的半数有效浓度.中华麻醉学杂志，2005，25：147-148.
5 李平，孙雪峰，郝建华，等.硬膜外罗比卡因用于腰椎间盘摘除术的最低运动阻滞浓度.临床麻醉学杂志，2004，20：221-222.
作者单位：523000 广东东莞，东莞市莞城医院麻醉科