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【关键词】 肝硬化
自发性腹膜炎又称自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis, SBP），是致病菌经肠道、血液或淋巴系统引起、在无腹腔内临近器官直接细菌感染来源（如肠穿孔、肠脓肿）的情况下发生于腹腔的感染。是肝硬化肝功能失代偿期腹水患者常见的严重并发症，也是导致肝硬化腹水患者死亡的主要原因。由于本病起病急缓各异、且受大量腹水稀释、机体反应性差等因素影响，临床表现多样，容易漏诊、误诊、误治。现将我科2005年1月～2007年12月收治的38例患者临床资料进行回顾性总结分析，以进一步提高SBP临床诊治水平。
1 临床资料
1.1 一般资料 38例患者中男性25例，女13例，年龄38～68岁，平均47岁；乙肝后肝硬化26例，丙肝后肝硬化4例，酒精性肝硬化6例，自身免疫性肝炎后肝硬化2例；全部SBP患者中同时合并脾功能亢进者11例，消化道出血者2例，肝性脑病3例。
1.2 诱发因素 38例肝硬化自发性腹膜炎患者中有明显诱因者23例（60.53％），其中腹泻13例，泌尿系感染7例，肺部感染3例；无明显诱因者15例。
1.3 诊断标准 肝硬化诊断符合中华医学会2000年西安会议制定的《病毒性肝炎防治方案》标准[1]。SBP的诊断符合1988年全国腹水学术讨论会上制订的参考标准[2]，并首先排除结核、继发性腹膜炎或肿瘤等疾病。
1.4 临床表现 急性起病者9例，表现为寒战、发热、腹痛、压痛及反跳痛等急性腹膜炎表现；缓慢起病者11例，表现为发热、腹部胀痛；隐匿者18例，表现为腹胀，腹水短期内增长快，其中1例脓性腹水患者无发热及腹痛，仅以长期的水样便为主要表现，后经腹水细菌学及常规检查确诊。
1.5 实验室检查 由于受脾功能亢进影响，外周血白细胞计数在38例SBP患者中不具有可比性，不作为主要参考指标。腹水常规及细菌学检查腹水WBC (0.54～1.68)×109/L者25例，WBC(0.30～0.46)×109/L者13例，多形核白细胞（PMN）27%～78%。细菌培养阳性17例，大肠埃希菌11例，克雷伯杆菌2例，肠球菌4例。
1.6 治疗与预后 应用第三代头孢类或喹诺酮类抗生素静脉注射，配合腹腔内抗生素注入，严重患者联合两种抗生素。同时加强全身支持治疗，应用α1-胸腺肽及新鲜血浆。抗生素治疗5～8天后，复查腹水PMN均下降明显，低于25%。2例患者出现顽固性的中毒性鼓肠、肝性脑病，死于肝功能衰竭；1例并发消化道出血，死于周围循环衰竭；余35例均临床治愈。1例患者67天后复发再次住院。
2 讨论
2.1 机制 近年来，肝硬化并SBP的发生率国内外资料报道多达10%～25%，目前发生机制尚不明确，主要认为与下列因素有关[3]。(1)肠道细菌侵入腹腔几率增加：胃肠道是SBP致病菌的主要来源，大部分是由肠道的正常菌群引起的，其中最主要的是需氧G-菌，如大肠埃希菌杆菌、肺炎克雷伯杆菌；其次是需氧G+菌，如肺炎链球菌、肠球菌等，本组细菌培养阳性者17例，G-菌占76.5%,与文献报道相似[4]。肝硬化腹水患者较常人更易发生胃肠动力紊乱、肠道细菌过度繁殖、肠黏膜通透性改变等现象，从而导致具有繁殖活性的细菌易位至肠系膜淋巴结和其他肠道部位，通过淋巴丛及肠壁向腹腔渗透。(2)宿主防御功能低下：肝硬化时，机体细胞免疫功能及体液免疫功能降低，补体下降、调理素活性降低、白细胞趋化因子减少、肝脏枯否氏细胞吞噬能力下降，加之门静脉高压侧支循环建立，致使从肠道吸收入门静脉的内毒素和细菌未能经过肝巨噬细胞充分解毒及清除而进入体循环。(3)SBP诱发因素：肝硬化低蛋白血症、肠道及泌尿系感染、上消化道出血、内镜检查、留置导管、不适当地应用抗生素造成菌群失调、腹腔穿刺消毒不严等均可诱发本病。
2.2 诊断 早期诊断是治疗SBP的关键。目前国内多采用1988全国腹水学术研讨会上制订的SBP参考标准：(1)出现发热、腹痛及腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激征。(2)凡腹水白细胞>0.5×109/L，多形核白细胞（PMN）>50%，腹水培养有致病菌生长或涂片阳性者，可确诊为SBP。(3)凡腹水白细胞>0.3×109/L，PMN>50%，结合临床表现，可诊断为SBP。(4)凡腹水白细胞>0.3×109/L，PMN>25%，既使无临床表现也应视为菌腹水症（Bacteriascites），高度怀疑SBP，并按SBP治疗。(5)如腹水检查不能达到上述标准，下列试验阳性者，也可诊断为SBP：腹水pH<7.30或血清腹水pH梯度>0.10；腹水乳酸盐>0.63mmol/L，应注意鉴别恶性肿瘤及酸中毒；腹水鲎试验阳性；腹水腺苷脱氨酶(ADA)>6ku/L。近年来由于上述检查敏感性及特异性较低、操作复杂已逐渐为临床淘汰。国内外研究发现[5,6]，SBP患者血清和腹水中白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、腹水中一氧化氮（NO）浓度显著高于非感染者，可作为诊断肝硬化SBP的依据。
2.3 治疗 肝硬化SBP的治疗是复杂的综合治疗，除预防和治疗肝性脑病、肝肾综合征、休克、电解质紊乱等并发症，积极保护重要脏器的功能，加强护肝及支持疗法外，早期诊断及控制感染为降低病死率的关键。对于确诊或疑诊的SBP患者应立即开始经验性抗菌治疗，而不需要等待腹水培养和体外药敏试验结果。针对本病感染以肠道细菌为主的特点，抗菌治疗应遵循抗G-菌为主兼顾G+菌、早期、足量、联合、广谱、避免肝肾毒性的原则。第三代头孢菌素一般作为首选的经验性用药，最常用的是头孢噻肟，其他第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢啶定等也可选用。抗菌治疗的疗程一般为2周，近年来，较多研究显示[7]，使用头孢噻肟钠抗菌治疗后，腹水PMN计数常能在5天左右降至0.25×109/L以下，而且在治愈率和存活率上治疗5天和10天差异无显著性。本组病例抗菌治疗5～8天，腹水PMN均降至正常。故临床上多以患者临床症状、体征及腹水PMN计数、细菌培养作为疗效考核指标，用药至全身和局部感染症状、体征消失，腹水PMN计数<0.25×109/L,腹水培养转阴[8]。同时在抗菌治疗2天后复查腹水PMN计数，并与治疗前的检测结果作比较，及时调整抗生素的种类和剂量。
合理使用抗生素能提高肝硬化合并SBP的治愈率但不能决定肝硬化的预后，其最终预后取决于肝病的严重程度，故临床医师应对肝硬化合并SBP进行深入的探讨、实践及总结，配合综合治疗，使本病的诊断和治疗水平进一步提高。
【参考文献】
1 中华医学会.病毒性肝炎防治方案.传染病信息，2000，13（4）：141-149.
2 全国腹水学术讨论会.肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎的诊断参考标准.中华消化杂志，1989，9（5）：359.
3 夏启荣，何峰.肝硬化的诊断及治疗.北京：人民卫生出版社，2002，302-304.
4 张文瑾，魏振满，王晓峰，等.自发性腹膜炎细菌耐药及抗生素应用.解放军医学杂志，2005，30（9）：835-836.
5 温帆渊，曾宏，曹碧红.肝硬化伴自发性腹膜炎患者血清和腹水IL-6及TNF-α的临床意义.中华肝脏病杂志,2000,8（2）:119-120.
6 Such J，Hillebrand DJ，Guarner C，et al.Tumor necrosis factor-alphy,interleukin-6,and nitric oxide in sterile ascitic fluid and scrum from patients with cirrhosis who subsequently develop ascetic fluid infection.Dig Dis Sci,2001,46:2360-2366.
7 Ricart E,Soriano G,Novella MT,et al.Amoxicillin-clavulinic acid versus cefotaxime in the therapy of bacterial infections in cirrhotic patients.Journal of Hepatology,2000,32:596-602.
8 张继明,翁心华.自发性细菌性腹膜炎的诊断及防治.中华肝脏病杂志，2005,13（6）:459-460.
作者单位：100076 北京,北京市丰台区南苑医院内科