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【摘要】 临床见习是医学生由理论学习向临床实践的重要转折。八年制医学生是一种新的培养方式，目标是毕业时达到临床医学博士研究生水平。结合八年制医学生自身特点及培养目标，在内分泌科见习过程中由主治医生以上带教，引入以问题为中心的PBL教学模式，加强医学礼仪修养、临床思维的培养，临床基本操作技能训练，灌输循证医学观念和科研意识，促进医学英语学习，注重创新精神培养，使学生全面提高，取得了较好效果。
【关键词】 PBL；八年制；内分泌学；临床见习
临床医学是实践科学，临床见习则是医学生在临床学科理论阶段为巩固所学的理论知识而进行的初步实践，是将理论与实践融合的重要桥梁，也是临床教学的重要组成部分。我国从2004年开始在12所高校招收八年制医学专业学生，我校是其中之一。八年制医学生是一种新的培养方式，目标是毕业时达到博士研究生的水平。临床见习时间短，在内分泌科只有1周的时间，如何达到最佳见习效果，把这些医学生培养成合格的临床医学博士是摆在我们面前的崭新课题。
PBL(Problem-Based Learning，以问题为基础的学习)，在国外医学院校已经较为普遍地实施［1］，国内不少院校也在尝试使用，但多用于理论课教学中，在见习教学中运用较少。针对八年制医学生培养的特殊要求，做了认真准备，由主治医生以上带教，充分备课，增设第二课堂兴趣小组，全程采取PBL教学模式，活跃学习气氛，取得比较理想的见习效果。
1 临床见习中提高医学礼仪素养
现在的大学生大都为“80后”独生子女，习惯于“以自我为中心”，在融入社会、处理人际关系等方面显得不足。而临床医生需要面对医患、医护、医生间协作等各种复杂关系，同时，社会对八年制培养的医生期望值较高，这对刚刚从医学生转型到临床实习医生的八年制学生来说，迫切需要在临床见习中提高自身综合素质，首先是医学礼仪素养。有个同学向患者询问病史，不做自我介绍，也不问患者姓名，直接就问“你是什么病？”；还有个同学，见到患者就满头大汗，“亲切”的称呼患者“刘叔叔”，患者误认为他耍贫嘴！
同时，随着社会的发展和医疗体制改革的深入，患者的法制观念、自我保护意识不断增强，愿意作为教学资源的病人越来越少。选择典型病例进行见习示教的难度加大，这不仅影响教学质量且易发生医疗纠纷。
针对这些问题，一方面严格挑选病例，做好患者工作，向患者介绍是我校八年制博士医学生，大部分患者听说后愿意和他们交流并把病史复述给见习医生。另一方面，最主要的还是在见习病例过程中贯穿医学礼仪素养的提高。首先从衣着等外表、语言、行为等方面对学生见习前进行大致传授和规定，例如：衣着干净，不说脏话，沉着自信，站立和各种专业操作行为端庄有序。其次，让学生见习中亲眼看看老专家教授如何与患者交流，带教老师以正确的“世界观、价值观”，亲身的品行、生活举止等潜移默化教育影响他们。
2 PBL教学法在内分泌见习中的应用
以往在五年制医学生临床见习带教中，一般采取1名老师带10～15名学生，选择2～3个典型病例，以老师讲解，学生观看为主，以“灌输式”教育模式达到增进课堂授课印象，提高学习兴趣，为实习打基础的目的，但实践证明效果不甚理想。在八年制带教时，经过认真讨论和备课，采取了PBL授课模式进行见习带教，具体如下。
将20名八年制学生随机分7组，2～3人一小组。每次见习内分泌代谢疾病中发病率较高的糖尿病、甲亢患者各1例，见习时间3h。见习分为以下步骤：（1）见习前一天将患者的一般情况告知学生，如患者住院的目的、不适症状等，让学生有时间进行查阅资料等知识准备（学生首先会复习将要见习的疾病的相关知识、对于提供的资料中要解决的问题、疑难点查阅教科书、参考书、文献等相关资料，并互相讨论学习）；（2）见习开始前15min与学生沟通问病史和体格检查的方案，并预设、明确要解决的若干问题（例如：糖尿病诊断是否成立？有没有急慢性并发症？体格检查哪些是重点？辅助检查、治疗方案如何确立？）；（3）见习过程中问病史和体格检查各由1名同学为主，其他同学可以补充和指出问题，带教老师可随时提出并指正问题；（4）在收集临床资料的基础上，让同学对问诊和体格检查所获取信息资料加以整理分析，将患者的病情进行综合、总结，给患者选择有效的辅助检查以进一步明确诊断并制定相应的治疗方案；（5）由带教老师总结，重点围绕学生争论的焦点、分歧最大的疑难问题进行解答，指导学生掌握正确的学习方法、学习要点，指出不足之处，提出改进意见，提高学习兴趣和积极性，拓展视野，为实习打下坚实基础。
由于见习时间短，一些内分泌代谢疾病中发病率较少或典型病例、症状或操作见习时正好没能遇到。针对这种情况，将平时遇到的典型病例和体征等用数码相机、摄像机记录下来，制作成幻灯片、光盘等影像资料，利用见习的后30min组织学生在示教室进行观看。这些视听资料生动、形象、直观，弥补了课堂单纯语言讲解的不足。例如糖尿病足坏死、甲亢恶性突眼、侏儒症、佝偻病等。
虽然采用上述PBL教学方法以及2～3人小班制见习方式增加了带教老师的工作量，但效果令人满意。（1）采取不记名问卷方式（最感兴趣的三个学科）在内、外、专科系统见习前、见习后分别调查发现：20名八年制学生见习开始前填写有内分泌科室的仅3人，见习结束时有8人，增加了25％。（2）对于2～3人小组式见习方式、PBL教学模式满意度调查：满意95％，基本满意5％，不满意0。（3）带教老师同时带八年制、五年制学生，在所有被见习患者中以不记名问卷方式调查结果见表1。表1 八年制和五年制学生见习患者调查结果
3 运用灌输循证医学观念、强化医学英语学习、培养科研意识
在内分泌科应用PBL模式见习过程中，带教老师帮助八年制学生学会如何提出问题并进行独立思考，引导学生通过查阅书籍、参考文献等现有的研究结果寻找来自临床的、解决问题的直接证据，运用循证医学思想评价证据的真实性和实用性，并结合病人的具体情况，恰当运用所获得的证据进行诊断和治疗。
利用我科有外籍留学生学习的有利因素，运用英语与其进行交流，见习的同时提高医学英语的词汇量、实际应用水平、学习的兴趣和自信心。为查阅英文文献，发表英文科技论文，提高英语口语能力打下坚实基础。
见习时深入地向八年制学生介绍本学科的新进展、新技术和科研动态，向他们灌输科研意识，给学生提供一些专业参考书、期刊目录、专业网站地址等，为今后专业的选择和课题研究打下基础。
4 八年制内分泌科见习中运用PBL教学模式的体会
八年制医学生培养的目标是具有宽厚的理论基础，较强的临床工作能力，独立的教学、科研能力，全面发展，高素质，高发展潜能，高创造力，毕业时达到临床医学博士水平［2］。这就决定了在八年的培养过程中每一步、每个环节都非常重要。
内分泌科在内科系统属于“专科、小科”，但内容庞杂而枯燥，且进展快。学生往往重视心血管等重点学科的学习而忽视内分泌科的学习。例如内分泌系统中下丘脑-垂体-靶腺轴的疾病，学生往往对各部分分泌的激素以及相互之间的关系概念不清，既往“灌输式”的讲解和见习，讲者解释费劲、不生动，学生印象不深、没有兴趣。根据以上经验和对八年制培养的要求。运用PBL的教学模式进行见习带教，使学生产生了兴趣，实现了“要我学”到“我要学”的转变。
PBL教学模式贯穿见习过程中，但又不仅仅局限在学习内分泌系统疾病，同时对八年制学生的医学修养、医学英语、科研思维、团队协助等方面进行潜移默化的培养，达到多方面的效果。
教学相长，提高了带教老师的带教能力。PBL教学模式对带教老师也提出了更高的要求。一个疾病的发生、发展和转归涉及到生理、生化、病理、遗传的各个学科的内容，带教老师在备课时要掌握与疾病相关的基础知识，才能选出典型的见习病例，设计出合理的思考题，才能回答八年制学生提出的各种问题。
从实际应用的情况、从学生反馈、患者反馈的结果，进一步显示了PBL教学模式在内分泌见习带教中的优越性。
【参考文献】
1 O Neill PA. The role of basic sciences in a problem-Based learning clinical curriculum. Med Education，2000，34（8）：608-613.
2 伍文星，杨彬.创新八年制教学管理 培养高层次医学人才.医学教育探索，2008，7（5）：455-457.
作者单位：200433 上海，第二军医大学附属长海医院内科教研室