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【关键词】 全麻 复合连续硬膜外阻滞 腹腔镜 胆囊切除术
腹腔镜胆囊手术创伤小，恢复快，在临床中应用广泛。术中要求镇痛完全，有足够的麻醉深度，术后要求尽快清醒，体现腹腔镜手术的优势。目前该手术常用静吸复合全麻。本研究以腹腔镜胆囊手术患者作为研究对象，以全凭静脉复合全麻+硬膜外阻滞与单纯全凭静脉全麻作比较，旨在探讨一种既能减少手术应激反应又能提高拔管期苏醒质量的麻醉方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007—2009年在我院择期行腹腔镜胆囊手术患者60例，ASAⅠ级或Ⅱ级，年龄30～70岁，体重50～75kg，随机均分为静吸复合全麻+硬膜外阻滞(Ⅰ组)和单纯静吸复合全麻(Ⅱ组)。
1.2 麻醉方法 麻醉前30min肌注鲁米那钠0.1g、阿托品0.5mg。入室后开放其上肢静脉，监测BP、HR、SpO2、PETCO2，Ⅰ组在全麻诱导前先行T8～9硬膜外穿刺置管，注入0.894%甲磺酸罗哌卡因20ml，平面控制在T4～12，全麻插管。两组全麻诱导均采用咪唑安定0.05～0.06mg/kg、芬太尼3～5μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、琥珀胆碱1.5mg/kg，气管插管后行机械通气，维持PETCO2 30～40mmHg。麻醉维持：Ⅰ组术中微泵输注丙泊酚2～3mg/(kg·h)，芬太尼0.2～0.3μg/(kg·h)，阿曲库铵0.5～0.7mg/( kg·h)，每隔1h硬膜外追注罗哌卡因5ml。Ⅱ组术中微泵输注丙伯酚4～8mg/(kg·h)，芬太尼0.4～0.5μg/(kg·h)，阿曲库铵0.7～1mg(kg·h)，两组在胆囊切除后停麻醉药。
1.3 观察指标 监测两组患者诱导前(T0)、插管后1min(T1)、气腹10min(T2)、胆囊切除时(T3)、拔管时(T4)、拔管后5min(T5)的HR、PETCO2、MAP的变化，并记录两组患者术中麻醉维持用药量及术后清醒时间、拔管时间及定向力恢复时间。
1.4 统计学处理 计数资料以均数±标准差(x±s)表示，用统计分析软件SPSS11.0做统计分析。
2 结果
两组患者年龄、体重、手术种类等差异无显著性。两组患者手术时间、术中镇痛和肌松状态的差异无显著性。
HR 、MAP的比较：两组T1时MAP低于T0，与T1时比较，Ⅱ组T3～5时MAP 升高，HR增快(P<0.05或0.01);与Ⅱ组比较，Ⅰ组T3～5时MAP 降低，HR减慢(P<0.05或0.01)。PETCO2的比较：与T1时比较，两组T3～5时均升高(P<0.01);与Ⅱ组比较，Ⅰ组T3～5时降低(P<0.01)。见表1。表1 两组患者HR、PETCO2、MAP的变化注：与Ⅱ组 比较，*P<0.05，※P<0.01;与T0组比较， △P<0.05，☆P<0.01;与T1组比较，#P<0.05，★P<0.01
Ⅰ组异氟醚吸入浓度及丙伯酚、阿曲库铵的用药量均显著少于Ⅱ组[(0.4±0.2)vs(0.8±0.1)、(300±52)vs(600±62)mg、(70±10)vs(100±15)mg](P<0.05或0.01)。Ⅰ组清醒时间、拔管时间均显著比Ⅱ组短[(11.2±2.3)vs(20.1±4)min、(15.1±2.8)vs(24.1±3.5)min](P<0.01)。Ⅰ组术后镇痛优良者明显多于Ⅱ组(P<0.05或0.01)。
3 讨论
本研究中Ⅰ组气腹时HR 、MAP较气腹前均无明显变化，提示对自主神经系统的影响与麻醉方法有关。全麻联合硬膜外阻滞能抑制伤害性刺激对机体的影响。单纯全麻仅抑制大脑皮层、边缘系统和下丘脑对大脑皮层的投射系统，而不能有效地阻断手术区域伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导，使交感神经-肾上腺髓质系统兴奋。而硬膜外阻滞在T4～12，既可阻滞交感神经兴奋功能，并显著抑制许多应激激素的增高，减少儿茶酚胺的分泌。阻滞区域的容量血管扩张、血压比麻醉前有不同程度的降低，同时副交感神经相对亢进、HR减慢，此心血管抑制作用也抵消了部分气管插管、术中探查及拔管时心血管不良反应[1]。手术后可以用硬膜外麻醉的镇痛肌松作用完成关腹、缝皮，减轻由于伤口痛、躁动引起的BP升高和HR增快。
本研究结果显示，气腹时Ⅰ组PETCO2升高较晚而且程度较低，肺顺应性下降导致的肺泡通气量下降是人工气腹引起PaCO2升高的原因之一。气腹致胸内压和腹内压升高，静脉回流受阻，心排出量减少，更易造成CO2潴留，可导致SBP、DBP及HR的显著变化[2]。而全麻联合硬膜外阻滞感觉神经和运动神经，腹部肌肉松弛，腹内压力低。
复合硬膜外阻滞的全麻用药量明显减少，而且复合硬膜外阻滞组镇痛完全，手术后期在关腹前即可提前转浅麻醉，从而有利于术后患者早期清醒与拔管，呼吸恢复平稳，并能主动配合拔管[3]。
综上所述，全麻联合硬膜外阻滞可降低腹腔镜胆囊切除术病人气腹和手术刺激对血液动力学的影响，并抑制交感神经的兴奋、维持，是腹腔镜胆囊切除术较合适的麻醉方法。
【参考文献】
1 王泉云,王健,罗方武.两种麻醉方法对腹腔镜气腹的血流动力学和应激变化的作用.中华麻醉杂志，1999，19：456-458.
2 庄心良,曾因明,陈伯峦.现代麻醉学,第3版. 北京：人民卫生出版社,2003,1630.
3 陈志刚,马涛,马澄.硬膜外复合全麻减轻患者术后躁动.宁夏医学杂志,2003,25(12):766.