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【关键词】 主动脉夹层分离 临床分析
主动脉夹层分离(aortic dissection AD)是一种起病急骤、发展迅速的疾病，是最常见最危重的主动脉疾病。常引起剧烈胸痛、休克和压迫症状，临床表现不典型，病情进展迅速，误诊率、病死率较高，及时诊断并有效治疗是降低本病死亡率的关键。本文对13例主动脉夹层分离患者进行分析、探讨，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本文13例病例均为我院2005年3月—2008年12月确诊的主动脉夹层动脉瘤患者。其中男9例，女4例;年龄22～75岁，平均51.6±6.8岁;维吾尔族4例，汉族9例。既往有高血压病史9例，其余4例发病前未诊断心血管其他基础性疾病。按照DeBakcey分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型7例，Ⅲ型2例。
1.2 临床表现及辅助检查 临床表现：(1)疼痛：突然出现胸痛6例，背部疼痛2例，胸背部疼痛2例，腹痛3例，其中胸部撕裂样疼痛4例;(2)双上肢血压监测不一致，相差20mmHg以上3例;(3)昏迷、休克2例;(4)恶心、呕吐7例;(5)疼痛、头晕4例;(6)气憋、呼吸困难、心悸6例;(7)主动脉瓣区舒张期杂音4例;(8)腹部搏动性包块2例;(9)心功能不全2例。12例患者均行床边心电图检查，似心肌梗死2例，部分ST-T改变5例，经CRP(C反应蛋白)、CK-MB(肌酸磷酸激酶)排除心肌梗死。胸部X线检查3例提示主动脉影增宽，2例主动脉瘤样扩张。心脏彩超明确诊断主动脉夹层动脉瘤5例，心包积液(少量至中量)2例。CT检查确诊3例。核磁(MR1)诊断5例，提示左侧胸腔积液1例。同时行心脏彩超、核磁相互支持检查诊断5例。
1.3 病因和诱因 8例(61.5%)有明确的高血压史，81%患者血压高达180～240/100～130mmHg，持续数十年不等，且控制不佳。其中5例患有2型糖尿病10年，血糖控制不好，10例患者发病时无明显诱因，3例因饱餐、饮酒、情绪激动，用力解大便时诱发。
2 治疗与转归
2.1 治疗方法 急性期内科治疗，报病危，绝对卧床休息，稳定病情，持续心电监护生命体征。(1)止痛：用吗啡或镇静剂;(2)控制血压：硝普钠50mg+0.9%氯化钠注射液50ml以0.5ml/h持续静脉泵入，将收缩压控制在100～120mmHg，稳定后改用口服降压药过渡，口服开搏通25～75mg 1日3次，血压控制的目标是将收缩压降至90～110mmHg或将血压降至能维持重要脏器(心、脑、肾)灌注的最低水平。β受体阻滞剂可减低心室射血率(dp/dt)和心肌收缩力，无论病人有无收缩期高血压，都应首先使用β受体阻滞剂。艾司洛尔为短效β受体阻滞剂，对血压不稳，特别是准备手术的病人尤其有用。美托洛尔5mg稀释为5ml后静脉注射5min，观察10min后可再次静脉注射美托洛尔5mg,把心率控制在60～75次/min，从而减低心肌收缩力。
2.2 结果 13例主动脉夹层动脉瘤患者均为内科保守治疗，其中1例因胸主动脉夹层动脉瘤破裂抢救2天无效死亡，1例腹主动脉夹层动脉瘤破裂抢救6h无效死亡，1例病情稳定转上级医院手术，除死亡2例患者外，其余9例患者病情稳定出院。
3 讨论
主动脉夹层分离(AD)为严重的心血压急危重症，未经治疗者，发病48h内死亡率为50%，3个月内死亡率90%以上，男女发病率之比2.5：1，最常发生在50～70岁男性。主动脉夹层动脉瘤与某些危险因素有关，包括遗传性、先天性、特发性主动脉夹层中层蜕变、高血压、怀孕、损伤、动脉硬化、炎症反应、吸毒等。典型的主动脉夹层动脉瘤的临床症状主要表现为突发撕裂样或刀割样疼痛，本文统计突然出现胸痛6例，背部疼痛2例，胸背部疼痛2例，腹痛3例，撕裂样疼痛4例。因此尽早明确诊断并给予及时有效治疗是降低本病死亡率的关键。
及时诊断和治疗主动脉夹层分离可显著提高患者的生存率。主动脉夹层分离表现有“三个不相称”：(1)胸痛与心电图不相称;(2)症状与体征不相称;(3)血压与休克表现不相称。如有上述情况应考虑主动脉夹层分离可能，因此选择合适的辅助检查对可疑主动脉夹层分离早期诊断是关键，根据辅助设备条件，笔者选择了心电图、心脏彩超、CT、核磁检查，综合上述检查方法对主动脉夹层分离的确诊、累及部位、范围各有优缺点。笔者的体会是：(1)心电图对主动脉夹层分离诊断意义不大，结合心肌酶、CRP(C反应蛋白)对排除心肌梗死、肺栓塞有价值;(2)X线胸片对主动脉夹层分离有重要提示;(3)心脏彩超检查具有迅速、无创、重复性好的优点，可床边进行，其灵敏性、特异性为70%～86%，尤其对心包积液、主动脉瓣关闭不全、心功能状态评价优于其他检查，但对内膜破口的部位及受累程度不如核磁共振、CT敏感。文献报道CT及MRI对主动脉夹层分离敏感性分别为90.1%和97%，特异性分别为96%和100%。而CT一般可以15min内完成检查;对假腔的识别能力很强，能准确地显示主动脉的大小，重复性好，是主动脉夹层分离患者长期随访的首选检查。MRI可纵面、冠状位及斜位多方位成像，能直接显示主动脉的真假腔，更清楚地显示内膜撕裂的位置、范围和分型以及主动脉分支的关系，但对于已安置了金属支架、起搏器植入者禁用。主动脉夹层分离外科手术治疗已取得了长足的进行，已成功抢救了大量危重、濒临死亡的病人，手术死亡率逐年降低，长期存活率逐年增加，其手术治疗效果远远优于非手术治疗。从我院13例主动脉夹层分离的治疗效果看，在条件许可的情况下，一旦诊断明确，在内科积极有效的治疗后应尽早急诊手术治疗，可降低住院期间的死亡率，缩短住院时间，以期挽救更多病人的生命。
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