外固定支架治疗老年桡骨远端粉碎性骨折

【摘要】  目的 探讨外固定支架治疗老年桡骨粉碎性骨折的临床效果。方法 2004年11月—2009年8月采用外固定支架技术并选择性植骨治疗老年桡骨远端粉碎性、闭合性骨折29例。根据AO分型：A3型17例、C2型5例、C3型7例。术后1周功能锻炼，术后2周内利用X线观察骨折复位情况，测量术前术后掌倾角、尺倾角及桡尺骨远端相对长度，及时调整外固定支架，力求达到良好复位。结果 术后随访6～14个月。解除外固定支架时间2～6个月，平均3.5个月。骨折愈合26例，畸形愈合1例，不愈合2例。针道慢性炎症4例，术后腕关节功能根据Dienst标准评分，优5例，良17例，可4例，差3例。优良率80%。结论 外固定支架治疗老年桡骨远端粉碎性骨折是一种有效的方法，但要选择好适应证，植骨可以增加骨折愈合的概率，对C3型骨折最好配合克氏针固定，防止骨折移位造成不愈合或畸形愈合。

【关键词】  外固定支架;桡骨粉碎性骨折

　桡骨远端骨折是骨科临床常见的创伤之一，由于老年人的骨质疏松、骨量减少，轻度的外伤因素即可导致骨折，因此老年人桡骨远端粉碎性骨折比较多见[1]。由于粉碎性骨折多不稳定，单纯手法复位外固定不能达到良好的治疗效果，并且长时间外固定后容易造成手部关节僵硬。切开复位创伤较大并且由于骨折粉碎、骨质疏松术中固定困难，术后骨折不愈合及肌腱粘连等并发症较常见。2004年11月—2009年8月笔者采用闭合整复多功能支架外固定，选择性植骨及克氏针配合固定治疗老年桡骨远端粉碎性骨折29例，取得较好疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组29例，男18例，女11例;年龄65～76岁，平均71岁。致伤原因：摔伤16例，高处坠落伤7例，交通伤6例。本组患者均为闭合性骨折，伤后到治疗时间全部在48h内。根据AO分型：A3型17例，C2型5例，C3型7例。术前掌倾角-31°～18°，平均-14.3°;尺偏角-9°～20°，平均13.8°;桡尺骨相对长度-2.1～0.6cm,平均-1.1cm。

　　1.2 术前准备

　　入院后首先在局部麻醉下行手法复位，石膏外固定，完善相关的术前检查，综合评估身体状况。对有基础疾病的给予相关的治疗，根据骨折情况完善手术方案。

　　1.3 手术方法

　　本组外固定支架治疗的病例中分不跨关节、跨关节和外固定支架联合克氏针固定三种方式分别完成。患者臂丛麻醉，常规消毒，X线监视下手法基本复位。骨折粉碎较重或关节面塌陷的病例，外固定支架固定后在骨折端有限切开，取髂骨植骨。

　　1.3.1 跨关节外固定支架手术方法

　　在桡骨茎突近端约8.0～10cm处取3～4cm长切口，切口位于前臂背侧1、3间室间隙，避开桡神经浅支，由肌间隙进入。垂直桡骨干打入2枚3.0mm带螺纹半针，远端也选用2枚带螺纹半针，直径2.0mm，进针点为第二掌骨近端及干骺端，操作中避免损伤第一背侧骨间肌及桡动脉手背支。牵引复位骨折，恢复桡骨高度、掌倾角、尺倾角，复位满意后安装连接装置固定，固定时适当屈曲腕关节即可，过度屈曲会增加腕管压力。此手术方法适用粉碎骨折较重并且关节内骨折移位，共手术12例。

　　1.3.2 不跨关节外固定支架手术方法

　　同样用4枚螺纹半针，远端2枚位于桡骨远端干骺端。远端两枚针进针点尽量避开外展拇长肌和桡侧伸腕肌腱，防止以后发生肌腱炎及肌腱粘连。这种手术方法适用相对稳定的粉碎性骨折，共手术6例。

　　1.3.3 外固定支架联合克氏针固定方法

　　此方法主要是运用较难复位并且复位后单纯外固定支架维持位置困难的病例。本组11例均为跨关节支架固定后，支架维持不够理想，使用1～2枚克氏针经桡骨茎突打入(见图1)。手术后常规治疗，观察支架位置，定期X线观察骨折位置有无变化，如发生改变及时调整，术后3天开始手指功能练习。图1 患者，女，70岁，摔伤致左桡骨远端粉碎骨折，采用外固定支架联合克氏针固定方法治疗的X线图像(1a术前;1b、1c术后当日克氏针及外固定情况;1d术后3个月复查X线示骨折对位对线良好、骨痂生成)。

　　2 结果

　　所有患者均获得随访，时间6～14个月，平均9.5个月。骨折愈合26例，畸形愈合1例，骨折不愈合2例。愈合时间为8～14周，平均10周。26例骨折愈合后掌倾角为9°～18°，平均12.5°;尺偏角为15°～28°，平均21°;尺桡骨相对长度为0.5～1.4cm，平均1.1cm。腕关节伸屈活动度为110°～130°之间;前臂旋前50°～75°，平均66°;旋后65°～85°，平均75°。术后腕关节功能采用Dienst评估标准。优：无疼痛，关节活动不受限，功能无损伤，握力同对侧，掌屈或背伸减少小于15°。共5例。良：偶尔疼痛，剧烈活动受限，功能及握力接近正常，掌屈或背伸减少15°～30°。共17例。可：经常疼痛，工作时活动轻微受限，功能及握力减弱，掌屈或背伸减少30°～50°。共4例。差：持续疼痛，正常活动受限，功能及握力明显减弱，掌屈或背伸减少50°以上。共3例。优良率为80%。

　　3 讨论

　　3.1 外固定支架治疗的优点

　　桡骨远端骨折类型多种多样，治疗的方法也各不相同。不论采取何种方法，都是要重建桡骨的解剖结构，恢复腕部功能，满足日常活动所需为最终目的。针对性地选择治疗手段，尽可能恢复最好的功能，是治疗的目的。老年人骨质疏松，在低能量的损伤下即可发生粉碎性骨折。骨质疏松对于老年桡骨远端骨折的影响愈发受到重视，采取何种治疗手段仍是骨科医生的挑战。老年桡骨远端粉碎性骨折，通常伴有骨质疏松。单纯手法复位外固定常达不到满意的治疗效果，切开钢板内固定，局部创伤较大，术中钢板固定困难，术后也有一定的并发症。外固定支架基于骨折的韧带整复作用来实现解剖复位，采用此种方法治疗老年桡骨远端粉碎性骨折，操作简单并且可以很好地恢复桡骨长度和尺偏角[2]。因术后可以早期行关节及手指功能锻炼，腕关节及手部功能恢复比较满意。也因其微创和相对低廉的费用优势而被许多医生推崇，目前也没有充分的数据表明外固定支架的疗效差于内固定。

　　3.2 手术的适用证

　　(1)骨折向背侧成角超过20°;(2)桡骨背侧干骺端粉碎骨折;(3)手法复位不能达到理想效果或复位后单纯外固定不能维持;(4)患者年龄超过65岁，并且伴有骨质疏松。

　　3.3 植骨的作用与重要性

　　老年人常伴有骨质疏松，较大应力造成的桡骨远端骨折多数为粉碎性骨折，并且常伴有骨质缺损或骨折端压缩的情况。如果骨折端存在间隙，骨折端接触就不完整，骨折端相互支撑的作用就减弱，由于前臂肌的牵拉作用，常造成骨折远端移位。植骨不仅为缺损区提供了结构上的支撑，同时也为骨折修复提供了骨诱导和骨连接的基础，促进骨折的愈合，缩短了骨折的固定时间，减少并发症。Baratz等认为，桡骨远端压缩超过2.5mm，即可增加尺骨负荷传导11%～42%。关节面移位或塌陷超过2.0mm，局部应力增加27%～51%，同时尺骨负荷增加，产生腕关节运动和位置变化，影响腕关节功能。植骨也可以改善由于骨折压缩带来的关节面不平，减少骨折愈合后创伤性关节炎的发生几率。通过本组患者观察，进一步证明对于骨折粉碎严重，植骨是非常必要。

　　3.4 并发症的认识

　　外固定支架治疗桡骨远端骨折的并发症较为常见，如窦道感染、桡神经浅支和肌腱损伤，但对长期的预后并不产生明显的影响，合理的进针点选择也可以避免一些并发症的发生。对复位位置的丢失和骨折的畸形愈合等并发症，选择合理的手术方法，良好的复位和坚强的外固定支架可以有效避免并发症的发生。

　　桡骨远端粉碎性骨折类型多种多样，治疗方法也各不相同，不论采取何种方法，都是以重建桡骨的解剖结构、恢复腕部功能为最终目的[3]。根据不同的年龄阶段和骨折类型，针对性地选择治疗手段，尽可能实现治疗目的，仍是骨科医生继续努力的方向。

【参考文献】
  　1 姜保国，张殿英，傅忠国，等.桡骨远端粉碎性骨折及关节内骨折的手术治疗.中华骨科杂志，2002，22(1):80-83.

　　2 孙磊，侯金永，毕宏政.外固定支架结合有限切开植骨内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折.中国骨与关节损伤杂志，2009，24(1)：83.

　　3 徐子涵，刘智.桡骨远端骨折的治疗.中华创伤骨科杂志，2009，11(5)：480-483.